Определение локализации верхнего полюса опухоли
Наиболее точному разрешению вопроса о верхнем уровне расположения опухоли помогает нисходящая миелография; восходящая миелография может дать представление о нижнем уровне опухоли, а сочетание их — и о вертикальных размерах ее.
Среди клинических симптомов наиболее точные данные о верхнем уровне опухоли доставляют:
- Локализация корешковых болей и корешковых расстройств чувствительности, если они имеются. Важное значение имеет локализация корешковых болей, вызываемая ликворным толчком. При этом следует иметь в виду, что корешковые боли, вызываемые ликворным толчком, могут оказаться несколько ниже спонтанных корешковых болей, так они могут быть вызваны (при менингиомах) корешком, раздражаемым нижним полюсом опухоли. Следует обращать внимание на возможность усиления корешковых болей после пункции (синдром вклинивания).
- При слабой выраженности или отсутствии корешковых болей решающее значение при определении верхнего уровня опухоли, сдавливающей спинной мозг, имеет проводниковое расстройство чувствительности. Определение верхнего уровня нарушения чувствительности необходимо производить повторно, особенно при экстрамедуллярных опухолях, при которых верхний уровень нарушения чувствительности нередко поднимается снизу вверх. Отчетливо выраженный и постоянный верхний уровень чувствительности является почти абсолютным показателем локализации опухоли (точнее верхнего уровня ее), сдавливающей спинной мозг.
При опухолях, локализующихся в области шейного и пояснично-крестцового утолщений, а также опухолях конского хвоста важные сведения для определения локализации опухоли могут дать исследования сухожильных и периостальных рефлексов и вялые парезы или параличи и атрофии мышц. Рефлексы, дуги которых проходят через корешки и сдавленные сегменты спинного мозга, ослабляются или полностью утрачиваются, а в мышцах, иннервируемых этими корешками или спинномозговыми сегментами, развиваются атрофии мышц. Рефлексы, дуги которых проходят выше сдавленных сегментов, остаются нормальными, а нише — повышаются. При опухолях среднего и нижнего отделов грудной части спинного мозга определенную помощь может оказать исследование брюшных рефлексов.
При определении уровня расположения опухолей конского хвоста, которое во многих случаях представляет затруднения в смысле различения их с опухолями пояснично-крестцового утолщения (каудомедуллярные опухоли), полезными могут оказаться поэтажные поясничные пункции. Невозможность получения спинномозговой жидкости, «сухая» пункция и появление при этом стреляющих болей, отдающих в ногу или в промежность, с большой степенью вероятности говорят о расположении опухоли на уровне пунктируемого поясничного межпозвоночного промежутка. В таких случаях следует произвести пункцию выше, во втором или третьем поясничных межпозвоночных промежутках, или ниже, в пятом промежутке. Если мы оказываемся ниже опухоли, в спинномозговой жидкости обнаруживается таили другая степень белково-клеточной диссоциации и часто ксантохромия; имеет место положительный симптом Квекенштедта. Если пункция производится выше опухоли, спинномозговая жидкость оказывается нормальной или слегка измененной, а симптом Квекенштедта отрицательным; следовательно, опухоль располагается между пунктированными промежутками.
Может быть полезным и симптом остистого отростка. Тот позвонок, при поколачивании остистого отростка которого появляются проводниковые парестезии, соответствует положению опухоли.
Существенную помощь может оказать также тщательное изучение фасных и профильных рентгенограмм позвоночника. Наличие костных изменений в телах позвонков и особенно корней дуг (симптом Эльсберга-Дайка) прямо указывает на локализацию опухоли.
Если наличие опухоли установлено, должны быть разрешены следующие вопросы.
1. Точно определить уровень расположения опухоли, т. е. отношение ее к сегментам спинного мозга или тем или иным корешкам конского хвоста. Выяснение этого вопроса имеет решающее значение для определения уровня ламинэктомии.
2. Крайне желательно решить вопрос об отношении опухоли к веществу мозга (интрамедуллярная или экстрамедуллярная, а при экстрамедуллярной опухоли — об отношении ее к твердой мозговой оболочке (эпидуральная или судбуральная) и к поверхности мозга (заднее или заднебоковое, переднее или переднебоковое), а также по возможности точно определить вертикальные размеры опухоли, т. е. ее протяженность в вертикальном направлении.
Решение этих вопросов имеет значение для планирования оперативного вмешательства и предвидения его результатов.