Механическая блокада субарахноидального пространства

Важнейшим общим и при том почти специфическим симптомом опухоли спинного мозга является механическая блокада субарахноидального пространства. Опухоль по мере своего роста достигает таких размеров, при которых она вместе со сдавленным спинным мозгом резко суживает и, наконец, полностью закупоривает, блокирует субарахноидальное пространство на уровне своего расположения. В результате блокады спинномозговая жидкость, заключающаяся в субарахноидальном пространстве книзу от блокады, изолируется от спинномозговой жидкости, находящейся над блокадой.

Для выявления блокады применяется поясничная пункция (в лежачем положении больного) или контрастная рентгенография. Спинномозговое давление измеряется рахиманометром или стеклянной трубкой, изогнутой под прямым углом. Обращается внимание на начальное (исходное) давление спинномозговой жидкости, на наличие и быстроту повышения и понижения его под влиянием искусственно вызываемого повышения внутричерепного или внутрипозвоночного давления, на конечное давление после выпускания определенного количества жидкости.

Чтобы окончательно убедиться в свободной проходимости субарахноидального пространства, вызывают искусственно повышение внутричерепного давления путем сжатия шейных вен руками (проба Квекенштедта) или пригибанием головы к груди (проба Пуссепа). Оба приема, затрудняя отток венозной крови из полости черепа, вызывают повышение внутричерепного давления. В результате спинномозговая жидкость из желудочков и субарахноидального пространства головного мозга под повышенным давлением устремляется в субарахноидальное пространство спинного мозга, и если оно свободно, то с повышенной скоростью начинает вытекать из пункционной иглы. Усиленное выделение жидкости тотчас же прекращается, как только перестает действовать прием, примененный для повышения внутричерепного давления.

Сдавление шейных вен вызывает затруднение оттока крови также от лица и головы, что внешне сказывается набуханием лицевых и височных вен и покраснением кожи с цианотическим оттенком. Появление этих изменений указывает на то, что сдавление шейных вен было достаточным. Сдавление шейных вен не должно длиться больше 10—15 секунд.

Пробу шейных вен (проба Квекенштедта) следует дополнять пробой «брюшных вен» (проба Стуккея). Она состоит в глубоком надавливании ладонью, положенной на живот на уровне пупка или несколько ниже. Вены брюшной полости анастомозируют с венозной системой спинного мозга. Затруднение оттока крови по венам брюшной полости вызывает затруднение оттока ее и из венозной системы нижних отделов спинного мозга, что в свою очередь приводит к повышению давления в субарахноидальном пространстве его. Однако повышение давления в субарахноидальном пространстве при пробе «брюшных вен» бывает выражено слабее, чем при пробе «шейных вен». Продолжительность давления при пробе «брюшных вен» должна быть большей (20—25 секунд).

Совершенно иные условия для выделения жидкости из пункционной иглы возникают при наличии блокады субарахноидального пространства. Вследствие блокады на место спинномозговой жидкости, вытекающей из пункционной иглы, новые порции ее не могут поступать из отдела субарахноидального пространства, расположенного над блокадой. В результате по мере вытекания жидкости давление ее в поясничном отделе субарахноидального пространства быстро падает. Это падение происходит тем быстрее, чем ниже расположена блокада. Нередко после извлечения 5—7 мл выделение жидкости полностью прекращается. Происходит это потому, что давление, под которым находится жидкость, оставшаяся в этом пространстве, сравнивается с атмосферным давлением. Если блокада является полной, то проба «шейных вен» не вызывает подъем ликворного давления. Если же блокада частичная, может наблюдаться некоторый подъем ликворного давления.

В противоположность пробе «шейных вен» проба «брюшных вен» (проба Стуккея) дает ускорение отхождения спинномозговой жидкости и в случае блокады.

Однако при производстве ликвородинамических проб необходимо убедиться в том, что отверстие иглы не закупорилось при прохождении ее через ткани или отверстие ее не прикрыто прилежащим корешком. Для исключения этих причин следует, не вынимая иглы, прочистить ее отверстие мандреном или повернуть иглу вокруг оси, если оно прикрыто корешком.

При свободной проходимости субарахноидального пространства повышение уровня жидкости в манометре при пробе «шейных вен» происходит быстро; в течение 1—2 секунд и по прекращении пробы уровень жидкости столь же быстро падает, возращаясь к исходним цифрам. При частичной блокаде повышение уровня жидкости происходит более медленно, не достигая высоких цифр. Падает уровень жидкости столь же медленно или еще более медленно, чем повышается, а главное не достигает исходних цифр. Чем полнее блокада, тем повышение и опускание уровня жидкости в манометре происходит более медленно и тем на более высоком уровне она задерживается после прекращения сдавливания шейных вен.

Иногда наблюдается диссоциация между результатами проб Квекенштедта и Пуссепа. По нашим наблюдениям, отсутствие или слабая выраженность блокады чаще отмечается при пробе Пуссепа, чем при пробе Квекенштедта, по-видимому, в связи с тем обстоятельством, что при резком сгибании головы и натяжении твердой мозговой оболочки опухоль несколько смещается и блокада субарахноидального пространства уменьшается. Блокада обычно развивается до наступления стадии полной параплегии.

Менее убедительные данные представляют результаты пробы Стуккея. При нормальной проходимости субарахноидального пространства проба вызывает повышение уровня жидкости в манометре, как и проба Квекенштедта, но менее значительное. После прекращения пробы уровень жидкости столь же быстро возвращается к исходному. При частичной блокаде подъем уровня жидкости в манометре происходит более медленно (жидкость с большим или меньшим трудом проходит мимо места блокады); понижение же уровня жидкости по прекращении пробы происходит быстро, причем уровень остаточного давления оказывается обычно ниже исходного. При полной блокаде давление быстро повышается и столь же быстро возвращается до исходных цифр.

Частота механической блокады находится в зависимости от запущенности заболевания. Так, Эльсберг приводит следующие данные: при экстрамедуллярных субдуральных опухолях полная блокада отмечалась в 71%, частичная — в 26,6%, отсутствие — в 2,4%; при эпидуральных экстрамедуллярных опухолях полная блокада наблюдалась в 58,5%, частичная — в 39,3%, отсутствие — в 9,3%. При интрамедуллярных опухолях блокада встречается редко.

По степени блокады и степени выпадения проводниковых функций можно сделать заключение о плотности опухоли. При плотных опухолях (невриномы, менингиомы) развивается полная блокада одновременно с параплегией или блокада остается еще частичной. Плотные опухоли, сдавив мозг и вызвав паралич, могут оставить щели между собой и спинным мозгом, по которым спинномозговая жидкость из субарахноидального пространства, расположенного над опухолью, при поясничной пункции может протиснуться в нижележащий отдел его. Опухоли мягкой консистенции (липомы, кистозно перерожденные невриномы, богатые сосудами менингиомы), облегая мозг, могут вызвать полную блокаду еще в стадии парапарезов.

загрузка...