Течение и клиническая картина психастении

Психастения является относительно редким заболеванием, причем в детском возрасте она почти не встречается. Начало ее обычно относится к юношескому или зрелому возрасту, реже — к периоду полового созревания.

Это обстоятельство зависит, очевидно, от того, что в раннем детском возрасте онтогенетически имеет место преобладание первой сигнальной системы и относительная слабость второй сигнальной системы, вследствие незаконченности ее развития. Преобладание словесной системы, а вместе с тем и заболевание психастенией может возникнуть лишь в том возрастном периоде, когда формирование второй сигнальной системы заканчивается.

Нередко у больных психастенией еще в детские годы отмечаются черты слабого типа высшей нервной деятельности, в виде нерешительности, боязливости, повышенной мнительности, то есть черты, свойственные тревожно-мнительному характеру, описанному С. А. Сухановым.

В школьные годы, как показывают данные анамнеза, интересы этих детей начинают концентрироваться вокруг отвлеченных предметов, причем обнаруживается отсутствие склонности и способностей к художественной деятельности, иначе говоря развиваются черты, характеризующие мыслительный тип высшей нервной деятельности.

Начало психастении в периоде полового созревания объясняется активизацией подкорковой деятельности половыми гормонами и истощением ее вследствие перевозбуждения, при этом ослабление в основном захватывает первую сигнальную систему и без того типологически более слабую.

В зрелом возрасте заболевание психастенией вызывается положениями, требующими от больных самостоятельности в сложной жизненной ситуации. В этом случае перенапряжение нервных процессов зависит как от необходимости правильной оценки непосредственных впечатлений, так и от требуемой от человека активной деятельности.

Так, доцент, преподаватель математики, прекрасно справлялся с чтением лекций и заболел психастенией в связи с необходимостью вести практические занятия и руководить дипломной работой студентов, что требовало тонкого анализа впечатлений и установления контакта с большим числом людей.

Другой больной оставался здоровым до 47 лет, пока, живя с матерью, был освобожден от жизненных забот и необходимости самостоятельного принятия решений. Он заболел неврозом в форме психастении, когда, после женитьбы, ему пришлось самостоятельно заботиться о материальном и бытовом благополучии всей семьи и устанавливать новые и для него сложные отношения с женой и ее взрослыми детьми от первого брака.

Течение психастении тем тяжелее, чем более выражено типологическое неравновесие сигнальных систем; значение имеет также возрастной период, во время которого развивается психастения.

Психастения, начавшаяся в зрелые годы, имеет более легкое течение и может быть полностью излечена, причем остаются только свойственные больному черты характера и типа высшей нервной деятельности, но трудоспособность и правильное отношение к окружающей среде вполне восстанавливаются.

Это является дополнительным доказательством принадлежности психастении к неврозам, а не к психопатиям.

Симптоматология психастении отличается меньшим разнообразием, чем проявления истерии.

К основным симптомам психастении принадлежит потеря чувства реального. Степень развития этого симптома может быть различна. Почти у всех больных психастенией он проявляется в виде неумения правильно оценивать окружающую их действительность и в ней ориентироваться, что вызывает непрактичность больных и отсутствие у них жизненного такта.

При большей выраженности симптома потери чувства реального действительность кажется больным не настоящей, все окружающее воспринимается как во сне или сквозь дымку тумана.

Восприятие настоящего и прошлого, реальных впечатлений и воспоминаний у больных психастенией имеет или одинаковую яркость, или даже воспоминания, мечты, грезы кажутся больным психастенией более яркими, чем реальные впечатления.

Как ненастоящее, нереальное воспринимают больные иногда и самих себя и собственные поступки, заявляя, что они действуют как бы во сне.

Общение с людьми является для больных психастенией трудным, они чувствуют между собой и другими людьми как бы стену, препятствующую вступать с ними в контакт, понять их и быть ими понятыми.

Страдавшая психастенией студентка, 18 лет, писала в своем дневнике: «я мечтаю об общении с людьми, мне хочется иметь друзей, я всех люблю на расстоянии. А когда оказываюсь даже среди студентов, я вся точно каменею и не могу найти нужных слов».

Самым тяжелым проявлением потери чувства реального является затрудненное восприятие собственного тела, вызывающее сомнение в своем существовании. Один из больных психастенией вынужден был смотреться в зеркало или причинять себе боль, чтобы почувствовать, что он живет.

Мышление больных психастенией также нарушено. Частым проявлением этого нарушения являются навязчивые мысли самого разнообразного содержания.

Например, один больной психастенией, по профессии геолог, имел навязчивую мысль: «как себя должны чувствовать люди в южном полушарии, так как им приходится ходить вниз головой». Эта мысль сопровождалась не менее навязчивым представлением этих людей в виде мух, ползающих по потолку. Больной ясно понимал ошибочность и нелепость своей мысли, но освободиться от нее не мог.

Иногда у больных психастенией появляются контрастные навязчивые мысли, содержание которых явно противоречит их истинным мыслям и эмоциям.

Частым симптомом психастении является навязчивое мудрствование.

Содержание мыслей при навязчивом мудрствовании обычно бывает незначительным; всякое мелкое жизненное явление больные превращают в неразрешимую философскую проблему, причем одна и та же мысль может неоднократно повторяться.

Одна из больных психастенией страдала навязчивым мудрствованием в форме писания писем. Она описывала в них и мелкие события дня, и свои переживания, неоднократно повторяя одно и то же, понимая бессмысленность этих повторений, но будучи бессильной прекратить свои рассуждения. Приведем в качестве примера отрывки из писем больной.

«Я отчетливо сознаю, что письма, которые теперь пишу вам, опять-таки являются повторением писем мужу, писем другу, потому что при разговоре с вами я уже как будто и не вижу необходимости писать (необходимость возникает потом), а также и потому, что я не могу себя заставить не писать, вернее не нахожу, что я могла бы противопоставить этой необходимости писать. Таким образом, если я перестану писать другу, перестану писать вам, то найдется другой человек, которому опять по какому-нибудь поводу, но буду писать.»

«Это письмо я писала с сомнением: не лишнее ли писать обо всем этом, да еще с такими подробностями. Но как бы я ни сомневалась, раз эта мысль возникла — я уже не могу не писать, более того — я ни могу отложить письмо на свободное от работы время. Если я насильно заставлю себя это сделать, все равно дело валится из рук и я бесцельно хожу и думаю только об этом. Я не успокаиваюсь, пока не напишу. А в результате — тягучая, тошнотворная тяжесть.»

Больной, описанный Жанэ, занимался рассуждениями на тему о причинах своего заболевания. По его мнению, он заболел потому, что ел хлеб, купленный у булочника, рекомендованного его матери человеком, у которого умерла жена в тот день, когда больной встретил нравящуюся ему служанку и т. д.

Нередко навязчивое мудрствование сочетается с навязчивыми сомнениями.

Больной психастенией, педагог, поступая на работу, в беседе с директором школы задает вопросы : «что будет, если пойдет сильный снег, ведь могут образоваться заносы и прекратиться трамвайное движение? Как тогда добраться до школы? Успеет ли он дойти до школы и в котором часу надо выходить из дома? Но ведь снега может и не быть» и т. д.

Получив от жены сообщение о разводе, он задается вопросами : «как она его Примет, если он к ней придет ? Угостит ли чаем, о чем они будут разговаривать ? Не оставит ли она его у себя на ночь?» и т. д.

В этих сомнениях выступает как навязчивый их характер, так и неспособность больного оценить реальную обстановку.

В основе навязчивых мыслей больных психастенией лежат два механизма: 1) инертность раздражительного процесса и 2) отсутствие правильных впечатлений, получаемых посредством первой сигнальной системы.

Наряду с навязчивыми мыслями в клинической картине психастении имеют место различные фобии и состояния страха, не связанного с определенным содержанием или представлением. И то, и другое зависят от слабости процесса внутреннего торможения, его повышенной лабильности и преобладания у больных психастенией пассивно- оборонительного рефлекса.

Состояния страха и фобии у больных психастенией усиливаются вследствие неспособности больных правильно оценивать получаемые впечатления. Содержание фобий может быть самым разнообразным : больные боятся смерти, заболеваний, несчастных случаев, высоты, темноты, пространства, толпы и т. п. Особенно часто возникают фобии предметов профессиональной деятельности больных и положений, связанных с социальными отношениями и общением с людьми. Одной из частых форм фобий у больных психастенией является страх покраснения — эрейтофобия.

Нередко у больных психастенией развивается навязчивый двигательный ритуал, как защитное средство от их страхов и навязчивых мыслей.

Навязчивый характер могут иметь как простые движения — прикосновения, постукивания, так и сложные, последовательно проделываемые. Иногда у больных психастенией развивается сложный навязчивый ритуал поведения — особая, система умывания, укладывания вещей и т. д. Одна больная психастенией, ложась спать, совершала сложный ритуал: останавливала все часы за исключением ручных, которые прятала под матрас и завешивала все зеркала в определенном порядке.

Кроме навязчивых движений, имеющих значение защитного двигательного ритуала, у больных психастенией нередко встречаются тики — быстрые движения различного характера, часто неприятные для больных, в основе которых лежит патологическая прочность, зафиксированность отдельных двигательных актов.

От инертности раздражительного процесса у больных психастенией зависит затрудненное начало любой деятельности и переход от одного вида ее к другому. Больных затрудняет даже незначительное изменение в их привычной работе и поведении.

В связи с инертностью нервных процессов нормальные волевые действия у больных психастенией могут заменяться навязчивыми влечениями, часто противоположными по своему характеру взглядам и моральному облику больных. Больные скрывают свои влечения, стыдятся их и никогда не выполняют; это является диагностическим отличием их от патологических влечений при эпилепсии.

Особенность навязчивых влечений при психастении зависит от преобладания у больных второй сигнальной системы и слабости раздражительного процесса в двигательном анализаторе. Больные психастенией скорее думают, что хотят совершить что-либо, чем на самом- деле этого желают. У них в навязчивом влечении преобладает элемент навязчивой мысли над волевыми и эмоциональными проявлениями.

Характерным симптомом психастении является бездеятельность. Больные предпочитают читать, думать, лишь бы не надо было действовать. Например, один больной психастенией по профессии переводчик, лежа в постели, обдумывал весь свой день до мельчайших подробностей: процесс одевания, завтрака, работы, возможные встречи с людьми, разговоры с ними, но ничего не делал, на работу опаздывал, не выполнял задания.

Обычно больным психастенией бывает свойственна большая нерешительность и склонность к сомнениям. Они не могут самостоятельно решить вопроса, как проводить отпуск, без посторонней помощи не решаются приобрести пальто или костюм и т. д.

Принятое решение не всегда оказывается прочным и под влиянием мнения окружающих или собственного представления о связанных с выполнением его трудностях может быть изменено.

Лишь иногда больные психастенией проявляют большую настойчивость в достижении поставленной им цели, обнаруживая при этом свойственное им отсутствие жизненного такта и неспособность правильно оценить окружающие их обстоятельства.

У больных психастенией часто бывает сильно выражено чувство долга. Всю свою деятельность, все свои поступки, даже мысли больные стараются довести до совершенства.

Жанэ называл эту особенность больных психастенией «манией совершенства».

Патофизиологическим основанием ее является сочетание инертности нервных процессов, которая обуславливает чувство незаконченности действия, с ослаблением чувства реального. Стремление к совершенству в выполнении различных действий приводит к невозможности их выполнить вообще,

К такому же «совершенству» стремятся больные и в своей эмоциональной жизни. Они ищут особенной любви и особой дружбы, заняты постоянным анализом, достаточно ли они привязаны к своим друзьям и близким.

Эмоциональная сфера у больных психастенией большей частью бывает развита относительно слабо, и они живут преимущественно рассудочной жизнью. Один из больных жалуется на постоянное чувство душевного холода, неспособность никого полюбить, ни к кому искренне привязаться.

Развитию этих чувств, по его мнению, мешает постоянный анализ отношений к нему окружающих и его собственных отношений к ним.

Однако эмоциональная холодность не всегда бывает резко выражена у больных психастенией. Некоторые из них сохраняют привязанность к родным, способны к избирательной дружбе.

Безусловнорефлекторная деятельность у больных психастенией выражена слабо.

Самозащитный рефлекс имеет пассивно оборонительную форму; пищевой безусловный рефлекс ослаблен, вкусовые ощущения не развиты, аппетит часто бывает плохим, хотя полная анорексия не развивается. Иногда отказ от пищи у больных психастенией вызывается не утратой аппетита, а навязчивыми мыслями и фобиями ипохондрического содержания (боязнь рака желудка, заболевания глистами и т. д.).

Часто имеется ограничение больными психастенией количества употребляемой пищи и ее качества в связи со специально продуманной диетой или ритуалом питания. Многие больные психастенией отказываются от употребления мяса, жира, едят только жидкую пищу или запивают каждый кусок хлеба или твердой пищи несколькими глотками воды.

Иногда, наоборот, у больных психастенией в качестве симптома навязчивости наблюдается избыточное употребление пищи или воды.

Значительно реже у них развиваются диспептические явления.

Жанэ описал у больных психастенией рвоту, имеющую характер навязчивого влечения.

В половой деятельности больных психастенией преобладает холодность, пассивность, иногда нарушения в протекании полового рефлекса.

Еще Л. О. Даркшевичем были описаны нарушения вегетативной нервной системы при психастении. Особенно часто он находил изменения сердечно-сосудистой деятельности, потливость и тикообразные подергивания. Дальнейшие клинические наблюдения подтвердили вегетативную стигматизацию больных психастенией.

Многие из больных психастенией жалуются на приступы сердцебиения, головокружения, приливы крови к лицу, зябкость конечностей.

При осмотре обнаруживается экстрасистолия, тахикардия, выраженные сосудистые реакции : то покраснение, то побледнение лица, мраморная окраска рук и стоп и их похолодание. При этом выраженность сосудистых реакций у больных психастенией может не идти параллельно со степенью и характером имеющихся фобий. Так, боязнь покраснения далеко не всегда сопровождается приливами к лицу, и, наоборот, выраженные сосудистые реакции могут не сопровождаться эрейтофобией.

Жанэ указывал на нарушения дыхательной функции у больных психастенией : аритмию дыхания, одышку, чувство удушья и т. д.

Пневмографическая запись дыхания больных психастенией показывает его неравномерность и поверхностность, иногда оно прерывается тикообразными подергиваниями.

Часть наблюдаемых при психастении висцеральных и вегетативных расстройств сопутствует состояниям патологического страха : другая часть их зависит от нарушения регуляторной деятельности коры больших полушарий головного мозга.

Изменения вегетативных нервных процессов у больных психастенией были экспериментально исследованы Р. И. Мееровичем и В. Н. Мясищевым в 1933 г. Они нашли, что вегетативные реакции при выработке сочетательных рефлексов у больных психастенией тем более выражены, чем сильнее проявляются симптомы страха.

Кроме того, ими было установлено, что у больных психастенией сочетательные рефлексы быстрей образуются, а сопровождающие их вегетативные реакции более выражены при применении словесных раздражителей, чем непосредственных.

Эти исследования, с одной стороны, подтверждают преобладание при психастении второй сигнальной системы, с другой — показывают зависимость вегетативных реакций от деятельности коры больших полушарий.

Сосудистые нарушения у больных психастенией были экспериментально показаны Н. М. Трофимовым, при выработке двигательных условных рефлексов при усилении деятельности второй сигнальной системы, посредством решения арифметических задач. Исследования показали, что сосудистые реакции у больных психастенией выражены более резко, чем при истерии, хотя постепенно по мере привыкания к характеру исследования сглаживаются.

В последнее время рядом авторов были показаны глубокие изменения потенциалов головного мозга при психастении, особенно при применении словесной сигнализации.

При осмотре больных психастенией явления тремора и гиперрефлексии обнаруживаются непостоянно и в невыраженной форме; то же относится и к расстройству чувствительности.

Для иллюстрации всего сказанного приведем историю болезни одной из больных психастенией.

Больная 48 лет, художница, в прошлом преподавательница математики.

Жалобы на постоянную усталость, скованность во всем теле, нервозность в отношениях с людьми, доходящую до состояния отвращения и заставляющую больную избегать их; кроме того постоянная тревожность, стойкая боязнь забот и активного участия в жизни, навязчивые мысли и повышенная впечатлительность.

При наблюдении за больной было установлено навязчивое мудрствование п навязчивые сомнения. Навязчивое мудрствование возникает у больной как по серьезным, так и по незначительным поводам. Свои навязчивые рассуждения больная обычно излагает в письменной форме.

Так, например, больная пишет: «в течении 3 дней, не переставая ни на минуту, мысли лихорадочно работали над проблемой, должна ли я была умереть, когда об этом подумала? Если должна, то почему не умерла? Если не должна, то почему не должна? И почему я об этом подумала? В чем тут моя вина? Может быть, не надо было думать? Или это виновата не я?» Серия вопросов повторяется в различных комбинациях на нескольких страницах письма.

Больная навязчиво анализирует и свои отношения с мужем, причем также в письменной форме. Сомнения вызывает и сила его привязанности к ней, и искренность ее чувства к нему, и правильность их взаимоотношений, и соответствие последних с идеальными требованиями «нового брака». Отношения с окружающими для больной являются очень трудными. Именно трудность непосредственного словесного контакта с людьми и заставляет ее, видимо, обращаться к письменной форме.

При непосредственном общении больная бывает по ее словам нетактична, временами даже груба, так как неправильно воспринимает окружающие впечатления. Не меньшую трудность, чем общение с людьми, представляет для больной всякая деятельность, даже если она любит ее, как например живопись. Особенно мучительна становится работа, связанная с общением с людьми или проводимая в присутствии других людей.

Больная не может также быстро менять один вид работы на другой, она должна к этой перемене заранее мысленно подготовиться, составить план. Если один вид деятельности приходится прервать для другого, вернуться к первому она уже не может. В связи с этим вся ее жизнь связана с особо регламентированной с окружающими ее людьми правил и особого ритуала постепенной подготовки.

Анамнез. В раннем детстве была веселым ребенком, несмотря на ряд тяжелых впечатлений из-за ссор между родителями. В школьные годы впервые обнаружила затрудненное общение с учителями и сверстницами.

В школе ее прозвали «философом» за большую начитанность и склонность к отвлеченным рассуждениям. По окончании школы и педагогического техникума больная начала преподавать в школе математику, но общением с детьми тяготилась : всегда было чувство, что ни она детей, ни дети ее понять не могут. Больная рано вышла замуж по спокойной дружеской привязанности. В браке оказалась фригидной ; связывает это с непокидавшими ее даже в наиболее интимные минуты наблюдениями и анализом поведения мужа. Во время первой беременности появилась боязнь ожидающих ее трудностей, а после родов постоянный страх новой беременности и связанных с ней забот о ребенке. Несмотря на боязнь, забеременела вторично : обе беременности и роды были нормальными.

В течение нескольких лет больная жила на севере, преподавала в школе, занималась самоучкой живописью. Чувствовала себя удовлетворительно, хотя все время анализировала свои отношения с окружающими людьми.

Во время Великой Отечественной войны в разлуке с мужем и в новых непривычных для нее условиях жизни больная почувствовала себя значительно хуже: появился мучительный страх, что могут возникнуть новые заботы и новые обязанности, которые потребуют от нее напряжения всех ее сил.

«О муже не забывала ни на одну минуту» — пишет больная, «тосковала, боялась не увидеть живым, а когда его раненного привезли в госпиталь, испытывала странную реакцию — мне стало безразлично, увижу ли я его сейчас или как-нибудь потом; испугалась сложности самого процесса посещения госпиталя и нарушения ежедневного порядка работы и отдыха».

С 1945 г. больная стала серьезно заниматься живописью, к чему стремилась очень давно. С этого времени к прежним опасениям прибавился новый страх, что что-либо помешает ее работе.

Временами страх достигал такой силы, что мешал ей работать; иногда больная могла только думать о своей работе, составлять планы, но не могла заставить себя дотронуться до кистей. Работала урывками и, несмотря на это, делала большие успехи в живописи.

Резкое ухудшение состояния было вызвано публичным выступлением с докладом. У больной развилась полная невозможность работать, тоска, беспредметный страх и фиксированная фобия психического заболевания, навязчивое мудрствование, как по поводу отношений с мужем, так и на отвлеченные темы. «Меня мучила мысль о бессмысленности существования мира и меня самой, бесконечно малой песчинки в этом мире».

При осмотре больной были обнаружены явления функционального нарушения нервной системы, умеренная тахикардия, на шее рубец от перенесенной в 1934 г. операции удаления щитовидной железы по поводу базедовой болезни.

Больная принадлежит к мыслительному типу высшей нервной деятельности с преобладанием второй сигнальной системы действительности. Оно проявляется в ее склонности к философии, к анализу, в отсутствии интереса к практической деятельности и жизненного такта, в затрудненном общении с людьми.

Этому заключению не противоречит наличие у нее незаурядных художественных способностей. Больная и в живописи остается аналитиком. Прежде чем приступить к работе, она делает вычисления отдельных деталей картины, проделывает сложные расчеты, создает схемы.

Симптоматика заболевания состоит в нарушении чувства реального, потере или затруднении связей с внешним миром, в выраженной инертности нервных процессов как в первой, так и во второй сигнальной системе и в навязчивом мудрствовании.

Adblock
detector