Нарушения внутрисердечной гемодинамики

Рассмотрим теперь, какие изменения миокарда и внутрисердечной гемодинамики приводят к развитию синдрома ХСН.

Ранее мы уже упоминали мнение нашего учителя A. Л. Мясникова, который не сомневался, что главнейшей причиной СН является снижение сократительной способности миокарда. Такая же точка зрения высказывалась на страницах учебников и руководств по диагностике, принадлежащих перу других отечественных клиницистов.

Строго говоря, всегда признавалось существование такого варианта ХСН, когда в ее основе лежит первичное нарушение диастолической функции желудочков сердца. Однако это считалось возможным при относительно редко встречающейся патологии, когда способность сердечных камер расширяться и вмещать в себя необходимое количество крови резко ограничивается или избыточной гипертрофией миокарда (аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия), или давлением снаружи (экссудативный или констриктивный перикардит), или уменьшением объема желудочка за счет реетриктивного процесса (рестриктивные кардиомиопатии). Что же касается основной массы сердечных заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, дилатационная кардиомиопатия), то оказалась непреложной ведущая роль снижения систолической функции ЛЖ в патогенезе ХСН, вызываемой ими.

Но сегодня СН не может больше определяться как болезнь недостаточного выброса крови желудочками. В большей степени она должна пониматься как следствие процесса прогрессирующих изменений структуры и объема желудочков, клеточных изменений их стенок и структуры сосудов, в которые осуществляется выброс крови.

Создание новых методов исследования, позволяющих достоверно прижизненно судить о состоянии систолической и диастолической функций ЛЖ (прежде всего, ЭхоКГ, допплеровской ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии), в корне изменило прежние представления. Ныне нарушению диастолического наполнения сердца отводится не меньшая, а возможно, даже большая роль в патогенезе ХСН, чем систолическим расстройством опорожнения желудочков.

В 1983 г. Echeverria и соавт. установили, что у 40 % из 50 больных с ХСН ФВ ЛЖ — наиболее популярный, высокоточный и хорошо воспроизводимый показатель его сократительной (систолической) функции — оказалась нормальной. Близкие данные о частоте нормальной систолической функции ЛЖ (36 % из 188 и 42 % из 74 наблюдавшихся) у больных с клиническими признаками ХСН получили вскоре Douqerhy и Soufer. В последующие годы (1988—2000) было проведено более 20 аналогичных исследований, в которых частота нормальной ФВ колебалась от 13 до 100 %, а средняя ее частота, по данным обследования более 5 тыс. больных с ХСН, составила 37 %. Таким образом, по крайней мере от 25 до 30 % больных с ХСН страдают диастолической дисфункцией при сохранной систолической функции сердца.

Напомним, что диастолической дисфункцией называется неспособность желудочка заполниться во время диастолы объемом крови, достаточным для поддержания адекватного СВ при нормальном среднем давлении в легочных венах, т. е. < 12 мм рт. ст. Как известно, диастолическое наполнение ЛЖ протекает в две фазы: фазу быстрого (активного) наполнения и фазу медленного (пассивного) наполнения, которая заканчивается систолой предсердий. Вклад систолы предсердий в СВ при нормальном синусовом ритме и отсутствии нарушений диастолического расслабления желудочков составляет не более 25 % и не считается в нормальных условиях очень значительным.

Расслабление миокарда в раннюю фазу происходит за счет актин-миозиновой диссоциации (ее активная, энергозависимая часть) и растяжения эластических структур, сжатых во время систолы. Актин-миозиновая диссоциация обеспечивается работой трансмембранного и саркоплазматического кальциевого насоса (Са²⁺— АТФаза) и требует значительного количества свободных макроэргических фосфатов. Это обстоятельство делает раннюю диастолу наиболее «уязвимой мишенью при любом заболевании, сопровождающемся энергодефицитом, особенно при ишемии миокарда». Считается поэтому, что нарушение диастолической функции при миокардиальных поражениях сердца обычно предшествует нарушению систолической функции и на ранних доклинических стадиях ХСН сочетается с нормальной сократительной функцией. Ю. Н. Беленков и соавт. полагают, что «если диастолическая дисфункция может существовать без видимых систолических расстройств, то систолическая дисфункция всегда возникает на фоне нарушенной диастолической функции».

В фазу медленного (пассивного) наполнения поступление крови в желудочек определяется прежде всего жесткостью его камеры, податливостью его стенок к растяжению и зависит от гипертрофии миокарда, степени его фиброзирования и ишемизации, а при артериальной гипертензии — также от возрастания постнагрузки на желудочек.

В эволюции ХСН можно условно выделить три стадии. На I стадии нарушение процессов активного расслабления и раннего наполнения желудочка компенсировано активностью предсердия и не приводит к появлению признаков СН. При прогрессировании заболевания, дальнейшем повышении жесткости миокарда повышается давление в предсердии и легочных венах, что снижает толерантность к нагрузкам. Появляются начальные признаки ХСН, обычно выявляемые нагрузочными тестами. Наконец, в III стадии уже наблюдается критическое уменьшение притока крови в желудочек. При этом возникает застой крови в легких, одышка при небольших нагрузках, снижается СВ. Таким образом, первоначально бессимптомная диастолическая дисфункция эволюционирует в застойную ХСН.

Изолированная диастолическая ХСН при сохранной систолической функции сердца чаще наблюдается у женщин пожилого возраста (старше 65—70 лет) с относительно небольшой кардиомегалией, обычно страдающих артериальной гипертензией. Предрасполагающими к ее развитию факторами считаются сахарный диабет, выраженное ожирение, аортальные пороки сердца, ХПН.

Систолическая и диастолическая дисфункции желудочка имеют, по современным представлениям, несколько разное значение. Так, систолическая дисфункция и ее ЭхоКГ-маркер — ФВ ЛЖ — играют роль независимого предиктора прогноза больных ХСН, могут быть использованы для оценки эффективности лечения. Кроме того, ФВ — надежный маркер повреждения миокарда и используется для оценки сократимости при определении риска оперативного вмешательства на сердце. В то же время, как установлено, именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее и надежнее систолических в оценке функционального резерва миокарда, качества жизни и эффективности терапевтических мероприятий. Используются они и при определении прогноза ХСН. К. Weber и С. Brilla показали, что в нормальном миокарде контрактильные клетки-миоциты составляют лишь 1/₃ от общего числа клеточных структур, хотя и занимают до 70 % объема миокардиального пространства. Остальные же 2/₃ несократимых клеток миокарда представлены фибробластами, гладкомышечными клетками сосудов, клетками эндотелия и свободными клетками соединительной ткани. Кроме самих клеток, массу миокарда в определенной степени определяют внеклеточные субстанции, среди которых выделяют коллаген, эластин и др. Наши исследования, показавшие практическую независимость сократительной функции миокарда (которая может страдать в результате гибели миокардиоцитов) от диастолической, определяющейся выраженностью разрастания несократимых клеток сердца и неклеточных структур, позволяют сделать заключение, что общая группа больных с ХСН оказывается разнообразной по характеру изменений внутрисердечной гемодинамики. В настоящее время вполне реально подразделять больных, имеющих клиническую симптоматику ХСН, на подгруппы с сохранной ФВ — диастолическую СН, и нарушенной ФВ (среди них могут быть лица как с нарушенной диастолической функцией, так и с нормальными ее параметрами).

Определенную роль в развитии ХСН наряду с перечислявшимися механизмами, вызывающими развитие тех или иных клинических проявлений, играет генетическая предрасположенность. Полагают, что в то время как гемодинамические и нейрогормональные факторы играют главную роль в определении прогноза течения заболевания, генетические факторы особенно важны при определении исхода заболевания. Высказываются надежды на то, что в будущем на основании изучения специфического фенотипа больного будет идентифицироваться возможность внезапной смерти. Основанием для этого стало открытие полиморфизма β-адрено-рецепторов, при котором различие структуры рецептора лишь на одну аминокислоту может существенно изменять благоприятный прогноз на неблагоприятный.

Мы полагаем, что выделение ведущего патогенетического фактора станет в ближайшем будущем одним из принципов классифицирования СН.