Патофизиология хронической сердечной недостаточности

СН больной ясно ощущает обычно лишь при далеко зашедших изменениях водно-солевого обмена, гормонально-регуляторных и морфологических структур своего организма. Этому способствует еще и то, что СН не конкретное заболевание, а лишь синдром, развивающийся в результате и на фоне какой-то болезни. Обычно эта болезнь пациенту давно и хорошо известна, и все свои неприятные ощущения он связывает именно с ней.

В то же время появление и нарастание одышки, повышенная слабость и утомляемость, отечность говорят о преобладании в клинической картине больного явлений, именуемых СН.

Остановимся на основах патогенеза синдрома СН. Первичным звеном в его развитии, вне всякого сомнения, является сердце. Вследствие ряда причин оно изменяет свою морфологию, что препятствует полноценному исполнению им своей функции — обеспечение нормального кровообращения. В результате этого клетки и ткани получают меньше жизненно необходимых для них субстанций, а именно: кислорода, глюкозы, аминокислот, липидов, витаминов.

Различают систолическую и диастолическую СН. В основе систолической СН лежит неспособность желудочков нормально сокращаться и выбрасывать достаточное количество крови вследствие уменьшения количества кардиомиоцитов или же ослабления их потенций. Эта форма СН выявляется у 55-60 % больных ХСН. У остальных пациентов с ХСН при стандартном клиническом обследовании в покое отмечаются нормальные или почти нормальные показатели сократимости миокарда (обычно ориентируются на ФВ ЛЖ). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией или о диастолической ХСН. Эта форма ХСН характеризуется нарушением расслабления сердца, расширения камер. Изменения морфологии сердца при этих состояниях характеризуются разрастанием в сердце массы несократимых клеток и межклеточного вещества, определяющего некий каркас для сократимых кардиомиоцитов. Диастолическую СН вызывают артериальные гипертензии, кардиомиопатии, ИБС, перикардиты. У многих больных, особенно при сочетании гипертрофии и дилатации желудочков нарушается одновременно как систолическая, так и диастолическая их функция. С патофизиологической точки зрения при повреждении миокарда нарушение диастолического расслабления обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но именно появление систолической дисфункции часто манифестирует клиническую картину СН.

Последние 50 лет ознаменовались бурным прогрессом в области изучения патофизиологических механизмов развития СН. Это нашло отражение в последовательной смене патогенетических моделей СН, отражающей эволюцию господствующих представлений о том, как она формируется.

Сегодня принято считать, что правомерны три теоретические модели развития синдрома СН: гемодинамическая, ней- рогормональная и модель клеточной недостаточности.

В 50-е годы минувшего века казалось непреложным, что главная причина ХСН — это гемодинамические расстройства, обусловленные первичным поражением сердечной мышцы, снижением сократительной способности миокарда к выбросу крови, в связи с чем происходит развитие затруднения притока крови к сердцу, скопление ее в венозном русле, переполнение последнего, приводящее к повышению гидростатического давления. По мере превышения гидростатическим давлением онкотического происходит выход жидкости из сосудов в ткани, нарушение трофики клеток органов, их функций, еще большее снижение уровня альбуминов и увеличение гипоонкии и необратимые изменения организма с его гибелью.

В связи со снижением инотропной функции миокарда, по этой теории, не вызывала сомнений выдающаяся роль в лечении ХСН мощных инотропных агентов — СГ, количество которых выросло к тому времени до 400 препаратов!

В 1960-е годы данные о значении кардиальных нарушений были дополнены сведениями о почечной дисфункции (кардио-ренальная модель), а гликозидотерапия получила подкрепление в виде различных групп диуретиков: сначала ртутьсодержащих (новурит), затем тиазидов, петлевых диуретиков (лазикс, урегит), калийсберегающих, включая конкурентный антагонист альдостерона — верошпирон. Они помогали уменьшить отеки и одышку, но не изменяли отдаленного прогноза.

Господствовавшая гемодинамическая теория происхождения ХСН в 1970-е годы получила, казалось бы, новое подтверждение. В то время в клиническую практику были внедрены так называемые периферические вазодилататоры. Предполагалось, что, активно снижая тонус периферических артериол, они уменьшат постнагрузку, облегчат опорожнение ЛЖ, увеличат его насосную функцию, уменьшат потребление миокардом кислорода и гибель кардиомиоцитов, улучшат течение ХСН. Однако этим ожиданиям было не суждено сбыться: даже интенсивно действующий вазодилататор празозин не улучшал течение заболевания. Снижение сосудистого тонуса и АД вызывало резкую активацию нейрогормональных систем и усугубляло тяжесть и прогрессирование ХСН. Столь же неудачной оказалась попытка использовать новые мощные инотропные средства негликозидного ряда: на фоне приема милринона общая смертность больных увеличивалась на 28 %, а так называемая кардиоваскулярная смертность — на 34 %.

В начале 1980-х годов циркуляторная модель ХСН уступила свое место нейрогуморальной, усматривающей ведущую роль в патогенезе данного синдрома патологической активности САС и РААС. Их высокая активность, как оказалось, сопровождается гиперактивацией целого ряда других гормональных и гуморальных систем: эндотелина, вазопрессина, предсердного натрийуретического гормона, интерлейкинов (ИЛ), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и др. Под их влиянием нарушаются систолическая и диастолическая функции миокарда, возникают свойственные ХСН гемодинамические расстройства. Было обнаружено, что продолжительность жизни пациентов с СН имеет прямую зависимость от высоты уровня нейрогормонов и некоторых цитокинов в их крови. Повышение уровня норадреналина, компонентов РААС, антидиуретического гормона (АДГ), предсердного натрийу- ретического пептида (ПНП), эндотелина, ИЛ-6, ФНО-а оказалось неблагоприятным для прогноза. Точного объяснения причин повышения продукции данных гормонов пока не существует, хотя теоретические обоснования имеются в избытке. Тем не менее снижение уровня некоторых из этих гормонов в крови и тканях больных СН оказывают положительный клинический эффект.

Третья модель патогенеза СН в большей мере теоретическая. Она возникла после выдающихся достижений фундаментальной науки, которые позволили оценивать внутриклеточные, молекулярные и генетические механизмы развития СН. Эти достижения дали основания для анализа механизма апоптоза — программированной гибели кардиомиоцитов при данной патологии и показали возможность ряда факторов влиять на эту программу, приводя к преждевременной гибели сердечных клеток. Оказалось, что и сама ишемия с гипоксией миокарда, и уже перечислявшиеся нейрогормоны, и перегрузка давлением способны оказывать это влияние. В связи с этим пути воздействия на программу апоптоза клеток сердечной мышцы активно разрабатываются и вселяют надежду на благоприятные перспективы их клинического применения.

В самом общем виде связь между нарушением функции сердца, активацией нейрогормональных механизмов и возникающими вследствие этого гемодинамическими расстройствами М. Дэвис представляет в виде следующей схемы.

Таким образом, основными вопросами, которые следует обсудить, рассматривая проблему патогенеза ХСН, являются снижение СВ и активация нейрогормональных механизмов — РААС и САС.

Смотрите так же:
Острая сердечная недостаточность при ишемической б... Наиболее частыми причинами ОСН являются ИБС и ее проявление в виде ОКС. При ОКС как при нестабильной стенокардии, так и при остром ИМ, осложненным ОСН...
Клинические синдромы острой сердечной недостаточно... Клинический синдром ОСН можно классифицировать как преимущественно левый или правый, передний или задний варианты сердечной недостаточности или их ком...
Фармакотерапия сердечной недостаточности — β... Представленные данные об отрицательных эффектах высокой активности САС при ХСН заставляют думать о необходимости ее лекарственной коррекции. Теоретиче...
Состояние других гормональных и гуморальных систем... Гиперактивация — главное, но не единственное нейрогуморальное нарушение, участвующее в реализации синдрома ХСН. При этом состоянии изменяется деятельн...
Adblock detector