Значение электроэнцефалографических исследований при эпилепсии — ProfMedik Медицинский Портал

Значение электроэнцефалографических исследований при эпилепсии

Электроэнцефалографические данные могут иметь важное диагностическое значение, хотя клиническому методу во всех случаях принадлежит решающее слово в отношении диагноза заболевания. Особенную роль играют электроэнцефалографические исследования в педиатрической практике и при проведении различного рода медицинской экспертизы. В последних случаях этот метод может оказаться единственным для получения определенных сведений о характере заболевания.

О диагностических возможностях метода или его эффективности (правильнее всего судить на основании статистики.

Под эффективностью метода условимся понимать тот процент больных эпилепсией, у которых электроэнцефалографические исследования дают определенные (положительные) указания на наличие патологических изменений.

К настоящему времени опубликованы данные статистики, полученные на очень большом материале по эпилепсии. К сожалению такой материал часто включает весьма разнородные клинические категории. Например, статистический материал, представленный Уолтером, построен на основании анализа 2200 случаев, объединяющих самые разнообразные заболевания лишь на том основании, что при них наблюдаются припадки. Так, сюда входила «идиопатическая» эпилепсия, травмы головы, опухоли мозга, «психоневрозы» и, наконец, случаи, где диагноз заболевания вообще остался невыясненным. Делать какие-либо выводы о диагностической ценности метода на основании материалов такого рода едва ли будет правильным.

Более однородный материал был собран нами в клинике нервных болезней Ленинградского института усовершенствования врачей. Эта серия включала 250 случаев, где диагноз эпилепсии был установлен вне зависимости от результатов электроэнцефалографии. Анализ электроэнцефалографических кривых показал при этом, что патологические формы активности обнаруживаются в 78,8% случаев.

Аналогичные данные приводятся Коном на основании анализа 167 больных эпилепсией (случаи так называемой «генуинной» и «симптоматической» эпилепсии так же, как в нашем материале — объединены). Патологические изменения электрической активности головного мозга Кон обнаружил в 79,7% случаев. В 57% им были установлены резко выраженные изменения, что в основном определялось наличием в записях комплексов «волна-острие», пароксизмов медленных колебаний и острых волн. Согласно статистике Уолтера, при анализе 875 случаев «идиопатической» эпилепсии аномалии в электроэнцефалограммах обнаружились в 66%.

Приведенные выше цифры показывают, что эффективность метода в общем достаточно велика. Однако при трактовке электроэнцефалографических данных в каждом частном случае могут возникнуть известные затруднения. Здесь прежде всего следует подчеркнуть, что так называемые специфические эпилептические формы активности (комплексы «волна-острие», пики, острые волны, пароксизмы ритмических медленных колебаний), которые достаточно определенно говорят о характере изменений, встречаются относительно редко. Ниже приводится таблица, где в процентах к общему числу обследованных показано, как часто обнаруживаются при эпилепсии те или иные из упомянутых признаков.

Так как нередко встречаются сочетания двух или даже трех из перечисленных выше видов колебаний у одного и того же больного, то процент случаев, где удается обнаружить специфические изменения, оказывается меньше суммы процентов, указанных для каждого отдельного вида колебаний, и составляет на нашем материале всего 30,8%. Если из числа оставшихся 69,2% случаев, где специфические формы активности не были найдены, исключить 21,2% таких, в которых электроэнцефалографическая картина вообще не дала определенных указаний на патологию, то окажется, что почти в Головине (48%) всех случаев эпилепсии изменения электрической активности не имеют специфического характера.

Большое значение имеет проблема локализации эпилептогенного очага.

Как показывают наши наблюдения, полностью совпадающие с данными Пенфилда и Джаспера, в 50—52% случаев электроэнцефалографические исследования при эпилепсии позволяют установить фокальный характер изменений. Следует, однако, отметить, что под термином «фокальность» в данном случае понимаются не только узко ограниченные очаги, где обнаруживаются патологические формы активности при отсутствии их во всех прочих областях, но и случаи, когда имеет место акцент патологических проявлений в отдельных участках или областях коры.

При обследовании больных, у которых имеет место так называемая «симптоматическая» эпилепсия, процент случаев фокальных изменений резко увеличивается.

Например, при травматической эпилепсии, по данным Ф. Джиббса, Меррита и Е. Джиббс удается установить фокальность в 99% случаев.

Эффективность электроэнцефалографических исследований в значительной степени зависит от возраста больных. На такую зависимость указывают Гола, Грехм и Уолтер, Либерзон и Страус, Финлей и Динес и многие другие авторы. Считается общепризнанным, что по мере увеличения возраста обследуемых больных эпилепсией падает процент положительных результатов электроэнцефалографических исследований, т. е. уменьшается количество случаев, где обнаруживаются патологические формы активности. Этот чрезвычайно интересный факт до настоящего времени не получил достаточно удовлетворительного теоретического объяснения.

В отдельных случаях простая обратная зависимость между возрастом обследуемых и частотой найденных электроэнцефалографических изменений может быть нарушена в связи с неоднородностью возрастных групп в отношении клинических форм эпилепсии. Так, в диаграмме, построенной на основании анализа результатов исследования 250 больных неврологической клиники Ленинградского института усовершенствования врачей, снижение процента положительных результатов по мере увеличения возраста больных неожиданно оказалось нарушенным, при переходе к группе больных старше 40 лет, потому что в этой группе значительно чаще имели место случаи эпилепсии, стоящей в связи с какой-либо отчетливой внешней вредностью.

Рассматривая зависимость результатов электроэнцефалографии от возраста, нельзя не отметить, что эффективность метода особенно велика при обследовании больных в возрасте до 20 лет (89%, по нашим данным), т. е. именно в том возрасте, когда наибольшее число больных эпилепсией впервые обращается за врачебной помощью, а также когда особенно часто возникает необходимость военно-медицинской экспертизы.

При обследовании больных указанной выше возрастной группы диагностическое использование электроэнцефалографии облегчается тем, что здесь особенно часто удается наблюдать характерные изменения электрической активности (комплексы «волна-острие», острые волны, пароксизмы медленных колебаний).

В ряде случаев, когда электроэнцефалографические картины, полученные в покое, не являются достаточно убедительными или не позволяют с уверенностью говорить о наличии фокальности изменений, могут оказаться чрезвычайно полезными различные приемы, усиливающие эпилептические проявления.

Наиболее простым способом, усиливающим изменения электрической активности при эпилепсии, является гипервентиляция. Гипервентиляция проводится, как правило, после записи кривых в покое. Длительность гипервентиляции варьируют, согласуясь с физическим состоянием больного, но эффект, как правило, наступает не раньше, чем на 2—4-й минуте после начала гипервентиляции. Наиболее отчетливые изменения возникают у больных, у которых обнаруживаются билатерально синхронизированные формы патологической активности. Наименее успешной оказывается гипервентиляция в случаях с четко выраженными строго локальными изменениями.

Эффективность гипервентиляции сильно зависит также и от возраста больных. Наилучшие результаты дает этот способ у лиц не старше 20—25 лет. Гипервентиляцией можно пользоваться и при обследовании детей, однако при этом нужно иметь в виду, что 2—3-минутная гипервентиляция и у здоровых детей моложе 6 лет может также вызывать появление очень медленных колебаний. В этих случаях в качестве критерия патологического характера изменений может служить возникновение групп острых волн или комплексов «волна-острие», чего никогда не наблюдается у здоровых.

Гипервентиляция, как показали наши наблюдения, сравнительно редко вызывает появление патологических форм активности в тех случаях, когда они полностью отсутствуют в состоянии покоя. Обычно гипервентиляция вызывает лишь усиление уже имеющихся изменений или учащение пароксизмов патологических волн.

В последние годы, особенно за рубежом, все чаще в качестве провоцирующего агента применяется кардиазол (метразол, пентаметилентетразол). Этот метод был введен в электроэнцефалографическую практику в 1947 г. Кауфманом, Маршаллом и Валькером. Кардиазол вводится внутривенно дробными дозами. Вначале вводится около 130 мг (2,2 мг на 1 кг веса больного), и затем через каждые 30 секунд добавляется половина этой дозы. Увеличение дозы введенного вещества производится до тех пор, пока не возникнут изменения в электроэнцефалограмме. Максимальная доза не должна превышать 7—9 мг на 1 кг веса. У детей моложе 16 лет максимальная доза, согласно данным Джаспера, не должна превышать 6,6 мг на 1 кг веса. Изменения в электронэцефалограмме возникают внезапно, как только достигается пороговая доза, и довольно быстро исчезают. Как и при гипервентиляции, эффект достигается при меньшей дозе вещества в тех случаях, когда имеют место билатерально синхронизированные патологические волны, и значительно труднее его получить при наличии фокальных односторонних изменений. Для количественной оценки «готовности» к эпилептическому разряду пользуются определением пороговой дозы, необходимой для возникновения соответствующих изменений в электроэнцефалограмме («эпилептический порог»).

Значительно более совершенным становится указанный метод при сочетании его с другим методом, провоцирующим изменения электрической активности, при эпилепсии — методом ритмического светового раздражения. Одним из первых этот способ при электроэнцефалографических исследованиях на животных применил М. Н. Ливанов. В клинику как метод активации этот способ в 1946 г. ввели Уолтер, Довей и Шиптон, затем Роже и Гасто.

Для ритмического раздражения используются источники света большой мощности (специальные стробоскопические лампы или механические устройства с мощными лампами накаливания). Прибор должен позволять изменять частоту мельканий в пределах от 1 до 50 в секунду, причем длительность каждого отдельного стимула должна быть очень мала (0,01 мсек) и оставаться постоянной при изменении частоты. Для каждого больного приходится подбирать такой ритм световых мельканий, который вызывает наиболее резкие изменения электроэнцефалограммы. Особенно часто изменения возникают в ответ на раздражение частотой 10—20 в секунду, поэтому подбор частоты начинают именно с этого диапазона. Каждую частоту испытывают в течение 10 секунд.

При комбинации метода ритмической световой активации с кардиазолом последний вводят в малых дозах — по 25—30 мг через каждые 30 секунд. При достижении пороговой дозы в элекроэнцефалограмме возникают высокие пики, «острые волны» или комплексы «волна-острие», следующие в ритме световых мельканий или в ритме, ему кратном.

Характерно, что и при этом способе активации наименьший эффект получается в случаях строго фокальных изменений, если только фокус не находится в области зрительных центров коры.

В тех случаях, когда в анамнезе заболевания имеются указания на возникновение припадков в результате резких внешних раздражений, последние также могут быть использованы в качестве провоцирующих агентов при электроэнцефалографических исследованиях.

У больных, у которых припадки наступают только во время сна, в момент засыпания или пробуждения, в качестве приема активации может с большим успехом использоваться сон, как естественный, так и вызванный различными снотворными.

Используя этот прием, приходится, однако, считаться с тем, что электроэнцефалографические картины во время сна отличаются значительной вариабильностью, причем медленные волны являются здесь нормальными компонентами. Поэтому указанием на патологические изменения в кривых, полученных во время сна, практически может служить лишь появление острых волн, пиков, комплексов «волна-острие» или пароксизмов медленных волн очень высокой амплитуды.

Широкое использование способов активации при правильном их выборе значительно увеличивает возможности электроенцефалографических исследований. Однако при неумелом применении энергичных приемов активации последние не только не помогают диагностике, но могут привести к совершенно ложным выводам. Так, например, при введении кардиазола порог субклинических (электрических) явлений может быть легко превышен, что может привести к возникновению неспецифического кардиазолового припадка, не имеющего диагностической ценности. Особенно велика возможность ошибок при применении фотостимуляции в сочетании с кардиазолом, так как при недостаточно точной дозировке этот прием часто вызывает появление типичных эпилептических форм активности у практически здоровых людей. Так, например, по данным Манди-Гастла, обследовавшего группу из 194 здоровых, одна фотостимуляция без кардиазола более чем в 25% случаев дает пароксизмальные высокой амплитуды колебания, аналогичные тем, которые возникают у больных эпилепсией.

Следует также подчеркнуть, что при записи кривых в состоянии покоя у некоторых здоровых людей также могут обнаруживаться патологические формы активности. По данным Кона, изучившего электроэнцефалограммы 250 здоровых, патологические изменения такого же характера, как при эпилепсии, встретились у 3% обследованных. Хотя этот процент относительно невелик, тем не менее возможность такого рода ошибок указывает, что результаты электроэнцефалографического исследования следует использовать лишь в комплексе со всеми остальными клиническими данными. Последнее особенно важно в случаях, когда, помимо эпилепсии, у больного диагностированы сосудистые заболевания головного мозга, приступы мигрени или психические заболевания (шизофрения), при которых чаще, чем у здоровых, встречаются выраженные изменения электроэнцефалографической картины.

При сопоставлении клинических и электроэнцефалографических данных большое значение имеет изучение их в динамике. В ряде случаев усиление патологических форм активности может служить указанием на приближающееся ухудшение состояния больного, и, наоборот, стабилизация или исчезновение изменений электроэнцефалограммы говорит обычно о благоприятном прогнозе на ближайшее время. Эта закономерность может быть использована также для наблюдения за успешностью медикаментозного лечения. По нашим данным, изменения электроэнцефалограммы в сторону нормализации при назначении больным люминала и дилантина могут предшествовать сокращению числа припадков. Если в результате правильного лечения полностью исчезают патологические формы активности, то это обычно обозначает, что достигнут наиболее полный и прочный терапевтический эффект.

Последние годы все более широкое применение электроэнцефалографический метод находит в нейрохирургической практике, где регистрация во время операций потенциалов, отводимых непосредственно от коры (электрокортикография) или от подкорковых образований помогает хирургу найти область эпилептогенного очага.

Особенностью потенциалов при отведении их непосредственно от мозговой ткани являются значительно большие (приблизительно в 10 раз) амплитуды всех видов колебаний и меньшая длительность пиков и острых волн. Малые размеры электродов и непосредственный их контакт с тканями, где возникают потенциалы, позволяет проводить очень точную локализацию области возникновения разряда и прослеживать пути его распространения.

При хирургических вмешательствах, целью которых является устранение эпилептогенного очага, такой метод, поскольку об этом

можно судить по данным литературы, дает хорошие результаты, тем более, что он позволяет уже во время операции убедиться в достигнутом эффекте, о чем в ряде случаев свидетельствует исчезновение патологических эпилептических форм активности.

В качестве приема активации при электрокортикографии, помимо методов, общих с обычными электроэнцефалографическими исследованиями, используется непосредственное раздражение коры головного мозга и подкорковых образований электрическим током. Особенности изменений электрических потенциалов, возникающих вслед за такого рода раздражением, указывают на состояние мозговой ткани; прослеживая пути распространения этих изменений, удается установить функциональные связи различных участков мозга.