Психотерапия в бодрствующем состоянии

Внушение с терапевтической целью может быть применено не только в состоянии гипнотического сна, но и в бодрствующем состоянии. Этот метод основан на создании очагов концентрированного возбуждения или торможения под влиянием слов врача, особенно при наличии образного мышления или при сильном ослаблении высшей нервной деятельности.

Значительно чаще применяются и имеют большее значение при лечении неврозов методы психотерапевтического воздействия в бодрствующем состоянии, адресованные ко второй сигнальной системе и рассчитанные на перестройку патодинамических структур.

Последние образуются под влиянием как наличных сверхсильных, неадекватных особенностей нервной системы больного, раздражителей, так и в зависимости от прошлого жизненного опыта человека. Важное значение имеют те воздействия, под влиянием которых формировалась высшая нервная деятельность, и особенности динамического стереотипа в ранние детские годы.

А. Г. Иванов-Смоленский различает открытые и закрытые патодинамические структуры. При первых в сознании больных отражаются переживания, их травмировавшие, и сохраняется воспоминание о них. Закрытые патодинамические структуры состоят из заторможенных и не отраженных во второй сигнальной системе, невербализованных патогенных впечатлений и реакций больных.

Если заболевание вызвано действием наличных раздражителей — острой психической травмой или длительными перенапрягающими нервные процессы воздействиями — обычно бывает достаточно психотерапевтического вмешательства в виде систематического разубеждения или успокоения больного. Хорошее успокоительное влияние оказывает разъяснение больному патофизиологических механизмов его симптомов и самого заболевания.

При лечении неврозов, зависящих от образования неправильного динамического стереотипа или от возникновения закрытых патодинамических структур, психотерапия состоит во вскрытии и разрушении этих патологических образований. Для этого прежде всего требуется подробное ознакомление врача с личностью больного и с его жизненным путем, со всеми происходившими с ним событиями и его реакциями на них. Иногда бывает недостаточно автобиографических — сведений, сообщаемых самим больным, и возникает необходимость в дополнении их сведениями, получаемыми от родственников и лиц, близко знающих больного.

Собранная биография должна содержать сведения, освещающие формирование личности больного, его динамический стереотип, типологические особенности, астенизирующие воздействия, начиная с детского возраста, и те переживания, которые вызвали перенапряжение нервных процессов и нарушение высшей нервной деятельности, т. е. невроз.

И. П. Павлов писал: «затем надлежит отыскать вместе с больным, или помимо его, или даже при его сопротивлении, среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти условия и обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего влияния. А еще больше, почему все они же у одного человека повели к такому болезненному комплексу, а у другого — к совершенно другому. «Следовательно, в случае человека при сложности его жизненной обстановки и при многообразии реакций его на нее как для анализа, так и для цели излечения всегда предстоит очень трудный вопрос: какие жизненные обстоятельства были непомерно сильны для данной нервной системы, где и когда сталкивались невыносимые для нее требования деятельности и требования задержки ее».

В связи с тем, что истинный контакт с врачом устанавливается у больного во время лечения, собирание автобиографических данных, сведений от родных и знакомых не должно даже на короткий период времени становиться самоцелью. Ознакомление с биографией больного с самого начала должно сопровождаться лечебными мероприятиями фармакологического и физиотерапевтического характера и разъяснительной или успокоительной психотерапией. В целях проведения психотерапии и общения с больными собирание биографических сведений при устном общении следует предпочесть подаче больными своей автобиографии в письменном виде. Исключение может быть сделано в начале лечения лишь для тех больных неврозами, для которых письменное общение легче, чем непосредственное, устное.

Содержание углубленных психотерапевтических бесед состоит в восстановлении в памяти больного связи между развившимися симптомами и прошлыми психическими переживаниями; в разъяснении роли детских впечатлений, болезненного восприятия событий взрослой жизни и переделке неправильных временных связей посредством включения в оценку их второй сигнальной системы.

Вспомогательным методом при углубленной психотерапии может явиться разбор сновидений. Обычно у больных неврозами содержание их составляют воспоминания о прошлых травмировавших больных событиях.

При разборе сновидений больные вспоминают вызвавшие содержание их события своей жизни, сообщают дополнительные автобиографические сведения и имеют возможность с помощью врача критически отнестись к этим переживаниям и перестроить патодинамические структуры.

Истинные переживания и события из жизни больных в сновидениях обычно изображаются в искаженном виде, что зависит от появления сновидений во время фазовых состояний. При парадоксальной фазе в сновидениях появляются мелкие частные детали травмировавших переживаний или им сопутствовавших событий; при ультрапарадоксальной — искажается отношение к событиям, отраженным в сновидении.

Иногда при этом имеет место замена одного образа другим, как бы его символизирующим. Никакой общечеловеческой символики, на основании которой можно было бы толковать сновидения всех больных, естественно, не существует. Заменяющие друг друга в сновидении образы всегда бывают индивидуальными, свойственными только данному лицу и образованными по принципу временной связи. Если для одного человека образ собаки, появляющийся в сновидении, имеет значение символа дружбы, для другого, испытавшего нападение и укусы собаки, тот же образ в сновидении может означать врагов или опасность.

Эти искажения могут затруднять понимание всего сновидения и вскрытие связи между образом сновидения и вызвавшими его появление наличными или следовыми раздражителями. Поэтому при разборе сновидений необходимо участие больного, сообщающего свои воспоминания и мысли, возникающие по поводу образов сновидения.

В качестве другого вспомогательного метода при углубленной психотерапии, направленной на разрушение патодинамических структур, можно пользоваться ассоциативным экспериментом в различных его модификациях.

Впервые этот метод был применен в психологии при изучении ассоциаций. В психотерапию он был введен как прием для вскрытия так называемых «ущемленных комплексов». Физиологическим обоснованием для его применения в качестве метода исследования и терапии является постоянное участие слова как сигнала сигналов во всех жизненных событиях и переживаниях человека.

При применении ассоциативного эксперимента больному предлагают отвечать одним, обязательно первым приходящим в голову словом на слова раздражители, произносимые врачом. В одном сеансе применяется 15—25 слов раздражителей, как индифферентных, так и относящихся к патодинамической структуре исследуемого больного. Поскольку между переживаемыми событиями и определяющими их словами образуется условная связь, произнесение соответствующего слова врачом вызывает оживление следов прошлых переживаний. Если последние имели отрицательный тормозной характер, то произносимое слово, включенное в условнорефлекторную связь, также вызывает процесс торможения, что проявляется в увеличении латентного периода, и нередко в отказных реакциях «не знаю», «не могу ответить» и т. д.

Например, применение в качестве индифферентного раздражителя при ассоциативном эксперименте слово «рыба» вызвало у больной длительную задержку ответной реакции (латентный период увеличился почти в 3 раза) и отказную реакцию «не знаю». Из беседы с больной удалось установить, что слово «рыба» постоянно фигурировало в упреках мужа по поводу ее холодного темперамента, а семейные взаимоотношения являлись источником ее нервного перенапряжения.

Иногда тормозящее влияние оказывают при ассоциативном эксперименте также наличные раздражители. Больная с явлениями неврастении и сухого плеврита во время его обострения дала задержку на слово «спина».

Не следует полагать, что всякое увеличение латентного периода при проведении ассоциативного эксперимента указывает на важные для больного переживания тормозного характера. Тормозное влияние может оказать неясно произнесенное или плохо понятое слово, особенно при сходстве произношения, например: «лодка-водка», «голос-волос» и т. д., или слова, чуждые и редко употребляемые больными. Так, несколько человек здоровых испытуемых при ассоциативном эксперименте дали увеличение латентного периода ответной реакции на слово «арбуз», так как обычно употребляли слово «кавун» вместо «арбуз».

Ассоциативный эксперимент, как и разбор сновидений, является вспомогательным методом при лечении психотерапией и ни в какой мере не может заменить собой живую беседу врача с больным о переживаниях и жизненных установках последнего, направленную на разрушение и перестройку патодинамических структур.

Психотерапия возможна лишь при том условии, если врач пользуется у больного доверием и авторитетом. Это условие создается спокойным и ровным отношением врача к больным, его сочувствием к их переживаниям при отсутствии фамильярности и излишней уступчивости желаниям и болезненным требованиям пациентов.

Разбирая с больным его патодинамические структуры, тяжелые переживания, патогенные жизненные конфликты, врач-психотерапевт не должен выступать в роли советчика, решающего за больного, как последний должен поступить в конкретной жизненной ситуации. Невозможность принятия больным самостоятельного решения показывает, что патодинамическая структура не разрушена, адекватные условные связи и нормальное течение нервных процессов не восстановлены, т. е., что лечение больного не закончено. Если же восстановление нервной деятельности достигнуто, больные сами принимают необходимые им жизненные решения. Если советы врача в этот период идут в разрез с их желаниями и они их не выполняют, авторитет врача падает, контакт нарушается, это мешает дальнейшему лечению.

Кроме индивидуальной психотерапии, в советской медицине получил распространение метод коллективной психотерапии, в основе которой лежит терапевтическое воздействие не одного человека, а коллектива, группы больных во главе с врачом.

Обычно для коллективной психотерапии собирают группу больных неврозами в 6—7 человек, имеющих сходную симптоматику заболевания. Коллективная психотерапия начинается краткой лекцией врача или сообщением одного из больных, темой которых являются общие вопросы, не касающиеся ни условий жизни, ни возникновения невроза или его симптоматики ни у кого из присутствующих больных.

Коллективная психотерапевтическая беседа может проводиться на тему: «Причина неврозов», «Роль детских переживаний и воспитания в развитии неврозов», «Значение личности человека в борьбе с неврозами», «Нарушение сна и его причины» и т. д.

Уже во время последующей беседы больные приводят примеры из собственной жизни и болезни, что способствует пониманию и устранению патодинамических структур.

Значение коллективной психотерапии состоит в повышении ее эффективности вследствие воздействия на больных коллектива и в сокращении времени врача, затрачиваемого на лечение каждого отдельного больного. Обязательным условием коллективной психотерапии является глубокое знание врачом каждого больного и одновременное применение индивидуальной психотерапии.