Острая сердечная недостаточность и аритмии

Аритмия может быть как основной причиной развития ОСН (особенно у больных с сократительной дисфункцией ЛЖ, выраженной гипертрофией миокарда или пороками сердца), так и дополнительным фактором, отягощающим течение ОСН, в основе которой лежат другие причины.

Брадиаритмии. Под брадиаритмией понимают не только низкие абсолютные значения ЧСС (менее 50-60 уд./ мин), но и ритм, слишком редкий для имеющегося состояния гемодинамики. Так, ЧСС 65 уд./мин при КШ должна рассматриваться как относительная брадикардия. ОИМ с поражением правой коронарной артерии на фоне ОСН нередко может осложняться выраженным урежением пульса.

Для лечения брадикардии при ОСН рекомендуется в первую очередь атропин, который вводится внутривенно или подкожно в дозе 0,25—0,5 мг. При необходимости эту дозу можно повторять. Превышение дозы в 2,5—3,0 мг в течение 2,5 ч не рекомендуется.

При атриовентрикулярной диссоциации целесообразно назначение изопротеренола (изадрина) в дозе от 2 до 20 мг/мин в виде внутривенной инфузии. При фибрилляции предсердий с брадикардией может быть назначен теофиллин в дозе 0,2—0,4 мг/кг/ч внутривенно болюсом или в виде продолжительной инфузии. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии необходимо решение вопроса об установке электрокардиостимулятора.

Тахиаритмии. Наджелудочковые, или суправентрикулярные, нарушения ритма могут быть как осложнением, так и причиной развития ОСН. В некоторых случаях наджелудочковая тахикардия может способствовать декомпенсации предшествующей ХСН и быть причиной госпитализации.

Необходимо постоянное наблюдение за частотой желудочковых сокращений у пациентов с ОСН, развивающейся на фоне мерцательной аритмии. Это особенно важно у пациентов с диастолической дисфункцией сердца.

В ряде случаев быстро устранить суправентрикулярную тахикардию можно с помощью вагусных проб или внутривенного болюсного введения аденозина в дозе 6 мг,

Для быстрого купирования пароксизма тахиаритмии, развившейся на фоне мерцания или трепетания предсердий, а также при чистой пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или устойчивой желудочковой тахикардии при наличии ОСН, показана синхронизированная электрическая кардиоверсия. Угнетения сознания, достаточного для выполнения процедуры, в большинстве случаев удается достичь с помощью внутривенного введения диазепама. Исключение составляют суправентрикулярные тахикардии, возникающие в связи с увеличением автоматизма водителей ритма. К ним относятся эктопическая или полиморфная предсердная тахикардия, узловая тахикардия, при которых электрическая кардиоверсия обычно малоэффективна. Для медикаментозного устранения аритмии у больных с ОСН, а также для повышения эффективности электрической кардиоверсии и предотвращения возобновления аритмии после нее наиболее эффективным является амиодарон. Одна из возможных схем быстрого насыщения организма пациента амиодароном предусматривает его первоначальную внутривенную инфузию в дозе 5—7 мг/кг в течение 30—60 мин. В последующем препарат вводится в дозе 1200—1800 мг/сут в виде постоянной внутривенной инфузии. Можно также назначать прием препарата внутрь, доводя общую дозу до 10 000 мг. Затем рекомендуется поддерживающая доза амиодарона, которая обычно принимается внутрь и составляет от 200 до 400 мг/сут. Другая схема лечения больных с тяжелым нарушением сократимости миокарда предусматривает внутривенную инфузию 150 мг препарата в течение 10 мин, которую при необходимости повторяют с интервалом в 10—15 мин. После этого переходят на введение препарата в дозе 1 мг/мин в течение 6 ч, а затем 0,5 мг/мин в оставшиеся 18 ч. Необходимо следить, чтобы общая суточная доза не превышала 2000-2200 мг. При возобновляющейся тахикардии с широкими комплексами QRS целесообразно назначение лидокаина. Препарат следует вводить внутривенно по 0,5—0,75 мг/кг каждые 5-10 мин, доводя общую дозу до 3 мг/кг Первоначально лидокаин может вводиться болюсно, затем начинают внутривенную инфузию препарата в дозе 1—4  мг/мин. Важно учитывать, что при выскальзывающем желудочковом ритме при брадикардии или атриовентрикулярной блокаде введение лидокаина может оказаться фатальным. Полиморфная желудочковая тахикардия, в т. ч. тахикардия типа пируэт, является показанием к исключению лекарств, удлиняющих интервал QT. В этих случаях рекомендуется внутривенное введение препаратов магния, учащающая электрокардиостимуляция, а также использование изопротеренола и, возможно, лидокаина. Целесообразность введения других антиаритмических средств сомнительна, т. к. большинство из них опасно из-за высокого риска их проаритмического действия, что может привести к усугублению нарушений сократимости миокарда. Так, верапамил и дилтиазем никогда не используются при острой МА, т. к. они ухудшают течение СН и могут вызвать выраженную атриовентрикулярную блокаду.

Верапамил назначается для лечения наджелудочковой тахикардии только у пациентов с незначительным снижением систолической функции желудочков.

Класс I антиаритмиков противопоказан у пациентов с низкой ФВ и имеет относительное противопоказание у пациентов с расширенным комплексом QRS. Предполагают, что недавно созданный антиаритмический препарат дофетилид будет безопасным и эффективным средством для лечения и профилактики приступов мерцания предсердий.

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии медикаментозная или электрическая кардиоверсия проводится после стабилизации состояния. В случае продолжения аритмии более 48 ч перед кардиоверсией в обязательном порядке рекомендуется назначение антикоагулянтов-антивитаминов К и продолжение их приема в течение 3 нед. В отсутствие противопоказаний перед попыткой восстановления ритма следует начать непрерывную инфузию нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ одновременно с началом приема варфарина. Гепарин отменяется не ранее, чем будет достигнут терапевтический эффект непрямых антикоагулянтов, который определяется по показателю международного нормализованного отношения (MHO). Последний должен достигнуть уровня 2-3 ед.

Перед проведением кардиоверсии нужно обязательно исключить тромбоз предсердий. Это осуществляется с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ.

При фибрилляции желудочков и пароксизмальной желудочковой тахикардии необходимо срочное проведение кардиоверсии, которую в ряде случаев сочетают с ИВЛ и приемом седативных препаратов. Для предупреждения рецидивов аритмий пациенту целесообразно назначение амиодарона и β-блокаторов. При рецидивах желудочковых аритмий или гемодинамической нестабильности необходимо немедленное проведение ангиографии и электрофизиологического исследования. В случае обнаружения в сердце пациента дополнительных проводящих путей требуется радиочастотная аблация.

Во всех случаях до попыток восстановления синусового ритма и введения антиаритмиков важно нормализовать уровень калия и магния в крови, поддерживая их концентрацию выше 4 и 1 ммоль/л соответственно. Чтобы не допустить возникновения аритмий, необходимо также следить за содержанием калия и магния в крови в процессе лечения, что особенно актуально при введении мочегонных средств.

загрузка...