Цитологический метод исследования очагов поражения

Цитологический метод исследования является ценным диагностическим методом в клиническом обследовании больного. Диагностика ретикуло-гистиоцитоза у детей нередко трудна, и постановка правильного диагноза часто возможна лишь после гистологического исследования пораженного участка. Для этого с чисто диагностической целью производят удаление отдельного очага поражения. Это не оказывает влияния на течение заболевания в целом.

Такое оперативное вмешательство у детей производится под наркозом в условиях стационара.

При пунктате большинство авторов получали от нескольких капель до 0,5 или 3 мм кровянистой жидкости.

При цитологическом исследовании пунктатов Л. А. Юрьева и П. К. Солдатов с соавторами обнаружили ксантомные клетки. Desbuquoisи Baulard при болезни Леттерера—Зиве выявили элементы гистиоцитарного вида с базофильной протоплазмой, содержащей тонкосетчатый хроматин и вакуоли. Ядро располагалось эксцентрично.

При эозинофильной гранулеме Beck, М. Г. Абрамов и К. А. Гельд, О. В. Тушин нашли значительное количество (до 40%) эозинофилов в пунктате из очага поражения.

В. Н. Белецкий и В. Г. Маянская при исследовании пунктатов из очагов поражения у двухлетнего ребенка с множественной эозинофильной гранулемой установили наличие эозинофильных лейкоцитов до 53%, а также большое количество гистиоцитов с пенистой протоплазмой, обычно встречающихся при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. Интересно в этом плане исследование пунктатов у ребенка с болезнью Хенда— Шюллера—Крисчена, проведенное М. Г. Абрамовым. Первое гистологическое исследование пунктатов очага поражения

у ребенка в начале заболевания показало лишь большое количество клеток ретикулярной природы, однообразных, довольно крупных по размеру, с базофильной протоплазмой и ядром нежной структуры. Повторная пункция другого очага поражения у этого ребенка была проведена через 10 лет. На этот раз наряду с описанными встречались клетки с ячеистой протоплазмой и с темно-окрашенными включениями, расцененные как клетки различного возраста. Молодые клетки были лишены включений и ячеистости, более зрелые были ячеистыми, содержали включения, и, наконец, старые клетки были дегенеративными. М. Г. Абрамов считает, что такой клеточный полиморфизм является характерным для болезни Хенда—Шюллера—Крисчена.

Пункционная биопсия очагов поражения проводилась нами в динамике у 15 больных с различными формами ретикуло-гистиоцитоза.

Микроскопическое исследование препарата производилось под иммерсионной системой. Предварительно производился осмотр препарата под малым увеличением. Мазки состояли из эритроцитов, лейкоцитарных и ретикуло-гистиоцитарных элементов, весьма разнообразных по размерам и структуре.

Типы клеток. К первому типу отнесены клетки небольшой величины с сетчатой или гомогенной, почти бесцветной, серо-розоватой, серо-голубой, серо-синей и темно-синей цитоплазмой. Эти клетки часто были неправильной формы, нередко с наличием отростков. Ядра обычно рыхлые, но встречались и плотные (особенно в небольших клетках с темной протоплазмой). Разница в размерах этих клеток была небольшой и колебалась от 20X20 до 26×30 мк.

Ко второму типу отнесены многоядерные клетки с числом ядер от 2 до 7 (в единичных клетках было 12—15 ядер). Цитоплазма клеток — серо-голубая и серо-синеватая. Ядра преимущественно круглые и рыхлые, размеры их 33×35 мк.

К третьему типу отнесены клетки, содержащие одни вакуоли, которые бывают: крупными, средними и мелкими; многочисленными и единичными; дающие положительную реакцию с шарлахротом и не дающие ее. Размеры этих клеток колебались от 20,5х24 до 46×80 мк.

К четвертому типу отнесены макрофаги, среди которых можно встретить многоядерные гиганты, но чаще клетки бывали с одним ядром и размером не более 26—30 мк.

Кроме того, обращено внимание на количество эозинофилов.

Подсчет клеточного состава мазка из очага производился в процентах.

Наши исследования показали, что характер клеток в очагах поражения зависел не столько от формы ретикуло-гистиоцитоза, сколько от длительности существующего очага. Так, в препаратах, полученных из «Молодых», свежих очагов поражения, встречались клетки преимущественно первого типа, то или иное количество эозинофилов, единичные (непостоянно) клетки второго типа, а также небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов.

При дальнейшем развитии очага, при прогрессировании заболевания появлялись мелковакуолизированные клетки третьего типа, увеличивалось количество клеток второго типа, уменьшалось количество эозинофилов, появлялись клетки четвертого типа. В дальнейшем очаг состоял в основном из очень крупных клеток, нафаршированных вакуолями (клетки третьего типа).

Примером последовательного изменения клеточного состава очагов поражения может служить следующее наблюдение.

Состав клеточного пунктата из очага поражения, идентичный последнему исследованию, наблюдался у ребенка Сережи С. с болезнью Хенда—Шюллера—Крисчена в период выраженных явлений.

У ребенка Тани П. при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена проводили одновременно пункцию двух очагов поражения с различной давностью процесса.

В обоих очагах наблюдалось наличие до 50% гистиоцитарных клеток, чрезвычайно разнообразных по форме, структуре и размерам. По форме клетки были круглые, овальные, с ровными или волнистыми и вытянутыми контурами. Большое количество клеток имело вытянутые отростки. Структура ядра в основном рыхлая, нежно сетчатая, иногда с ядрышками. Цитоплазма большей частью светло-серо-голубого цвета, гомогенная или мелко-зернистая. В более старом очаге (3—5 месяцев) цитоплазма имела ясно пенистый характер, в то время как в более молодом очаге (2—3 месяца) были мелкие, средние и, редко, крупные вакуоли.

В мазке встречались единичные многоядерные клетки, макрофаги и митозы.

Однако последовательность перехода клеточных форм, представленная нами выше, не всегда одинакова. Так, в зависимости от течения процесса под влиянием гормонального лечения или в результате обострения изменялся и клеточный состав опухолевидных образований.

У ребенка Тани В. с подострым течением распространенного ретикуло-гистиоцитоза (промежуточная форма между болезнью Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена) пункция очагов поражения была проведена четыре раза в течение заболевания. В ноябре 1961 г., когда состояние ребенка было крайне тяжелым (заболевание в этот период протекало с высокой лихорадкой, увеличением лимфатических узлов и деструктивными поражениями костной ткани), была проведена биопсия шейного узла, которая показала, что его структура нарушена, капсула утолщена, фолликулы частично редуцированы, в них местами видна гиперплазия ретикулярных клеток с крупным ядром и светлой цитоплазмой, местами морфологически похожих на ксантомные клетки. Встречались и гигантские клетки с митотическим ядром. В мозговом слое лимфатического узла, кроме того, встречалась инфильтрация, состоящая из эозинофилов и лейкоцитов, а также мелкие кровоизлияния и очажки некроза и фиброза.

Заключение морфолога: ретикулез, осложненный лимфаденит, не исключена возможность развития ксантоматоза.

Состояние ребенка продолжало ухудшаться. Лимфатические узлы на шее резко увеличились, появилось изъязвление.

Предполагали ретикулез, лимфогранулематоз, но проведенный анализ стернальной пункции костного мозга показал нормальную миелограмму, хотя и с некоторым угнетением красного ростка крови.

В ноябре 1961 г. ребенку был назначен преднизолон вначале 10, затем 20 и 25 мг, проведено 3 сеанса рентгенотерапии по 100 р через 1—2 дня, а в первых числах декабря ребенку был назначен эритромицин.

На фоне этого лечения в конце декабря ребенку впервые была сделана пункция шейного узла при некотором улучшении общего состояния, нормальной температуре, но наблюдалась ускоренная РОЭ—18 мм/ч и тромбоцитоз — 565 440.

В мазках содержались клетки с крупными одиночными и мелкими (часто заполняющими всю цитоплазму) вакуолями.

Количество подобных клеток достигало 3%. Самое большое количество клеток (70%) приходилось на долю больших и сравнительно малых светлых клеток с серовато-розовой или голубой цитоплазмой и рыхлыми ядрами, среди которых можно встретить картины митотического и прямого деления. Клеток с темно-синей протоплазмой и плотным ядром встретилось до 5%. Размер клеток был от 37,2х27,9 до 7,44х7,44 мк. Лейкоциты как нейтрофильные, так и эозинофильиые — единичные. Расположение клеток большей частью групповое. Повторная пункция лимфатического шейного узла была проведена 6/1 1961 г. — после длительной комбинированной терапии гормонами глюкокортикоидального ряда — преднизолоном.

Состояние ребенка в этот период времени улучшилось: кроме нормальной температуры, у ребенка отмечалось некоторое уменьшение лимфатических узлов, тенденция к затягиванию изъязвившихся припухлостей на голове, процент гемоглобина увеличился до 77 ед., РОЭ нормализовалась до 10 мм/ч, а количество тромбоцитов снизилось до 230 300, но число сегменто-ядерных нейтрофилов возросло до 88%.

В мазке пунктата можно было отметить значительные изменения. Прежде всего следует отметить почти полное исчезновение вакуолизированных клеток, уменьшение количества крупных клеток, появление макрофагов, уменьшение числа митозов и значительное увеличение числа эозинофилов — до 12%. Число нейтрофильных лейкоцитов осталось незначительным.

В течение 2 лет у ребенка отмечалось волнообразное течение заболевания. При приеме 15 мг преднизолона состояние ребенка улучшалось, снижение дозы до 10 мг давало ухудшение состояния, образование изъязвлений в подбородочной области и новых очагов поражения костной ткани в ключицах, ребрах, тазу, в метафизе правого бедра. В то время как отмечались новые очаги поражения в вышеперечисленных костях, в черепных костях появились участки заполнения костной ткани. За этот период времени ребенок был госпитализирован в третий раз.

В феврале 1962 г. началось несахарное мочеизнурение, купируемое интраназальным введением больших доз адиурекрина — до 0,06 3 раза в день.

Длительное лечение преднизолоном дало осложнение в виде появления кушингоидного синдрома (ожирение, оволосение, непостоянная гипертензия); по-видимому, за счет добавления гормона АКТГ по 10—15 ед. в неделю для стимуляции надпочечников с целью подготовки их к отмене гормонального лечения наблюдалось острое развитие остеопороза позвоночника, сильные боли в этой области и уплотнение тел позвонков. За 1962 г. ребенок уменьшился в росте на 5 см.

Поэтому летом 1962 г. мы вновь не смогли прекратить гормональное лечение. Ребенку продолжали давать преднизолон в количестве 15 мг в сутки и периодически добавлять эритромицин.

4/1 1963 г. больная была госпитализирована в четвертый раз для попытки отмены гормонального лечения.

8/1 1963 г. была сделана пункция значительно увеличенного подмышечного лимфатического узла. Единственным отличием от цитограммы 1961 г. явилось значительное увеличение лейкоцитарных элементов (палочко- и сегментоядерных лейкоцитов было до 40%). Общее количество клеток оставалось значительным, характер гистиоцитарных элементов не изменился и митотическая деятельность осталась выраженной.

С целью улучшения оссификации позвоночника ребенку был назначен дианобол (анаболитический гормональный препарат, который до некоторой степени обладает противовоспалительными свойствами), преднизолон мы оставили в прежних дозах.

Под влиянием проводимого лечения девочка выросла на 2 см, стали заполняться дефекты костной ткани в тазовых костях и бедрах, нормализовался биохимический состав крови, цветной показатель и гемоглобин, остеопороз позвоночника оставался без перемен, но появился свищ в подчелюстной области, увеличились лимфатические узлы в подмышечной и надключичной областях.

Эти изменения были расценены как обострение процесса. Произведенная пункция увеличенных лимфатических узлов в марте, показавшая значительное увеличение эозинофильных лейкоцитов, подтвердила наше предположение, и дианобол был отменен.

В дальнейшем в связи со снижением дозы преднизолона неоднократно отмечалось обострение процесса. Сделана пункция одного из вновь возникших узлов 5/XI1963 г. Давность появления этого очага больше месяца. Мазок состоял из большого количества ретикулярных клеток макрофагов, содержащих вакуоли, а также на одну четверть из нейтрофильных лейкоцитов.

Таким образом, на примере этого наблюдения мы проследили изменение клеточного состава пораженных тканей на разных этапах течения заболевания, причем на первом этапе возникновения патологического очага отмечалось вначале увеличение ретикулярных клеток и эозинофильных лейкоцитов. В дальнейшем появились макрофаги и ретикулярные клетки с вакуолизированной протоплазмой.

Под влиянием проводимого лечения преднизолоном клеточный состав в имеющемся патологическом очаге претерпевал обратное развитие с исчезновением ретикулярных, вакуолизированных и многоядерных клеток, а также макрофагов.

Подобные же изменения мы наблюдали у ребенка Вовы Н. с болезнью Леттерера—Зиве. При образовании патологического очага поражения на черепе пункция проводилась на фоне гормонального лечения (преднизолоном). В мазках пунктата большинство клеток (75%) представляли лимфоциты, и лишь 25% падало на долю гистиоцитов. Последние клетки были средних размеров (25—35 мк), содержали рыхлое ядро, светлую и темную, часто неясно вакуолизированную протоплазму.

После отмены лечения преднизолоном у ребенка возникло новое обострение со значительным опухолевидным разрастанием на черепе. Пункция (через 2 месяца после предыдущего исследования) показала резкое увеличение гистиоцитов (74%) со значительным увеличением их в размере, ядра рыхлые, протоплазма светлая со значительным количеством вакуолей (маленьких, средних и даже крупных). Увеличилось число гистиоцитов-фагов, и появились очень крупные многоядерные клетки, протоплазма которых носила неясно вакуолизированный характер. Среди остальных клеток пунктата было до 8% эозинофилов.

Под влиянием терапии преднизолоном у ребенка с уменьшением опухоли отмечалось и уменьшение ксантомных клеток.

У детей Оли К. и Лены С. с болезнью Леттерера—Зиве под влиянием проводимой преднизолоном терапии в пунктатах наблюдалось лишь наличие ретикулярных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и эозинофилов.

При эозинофильной гранулеме пунктат очагов поражения у двух детей в основном состоял из крупных ретикулярных клеток со светлой цитоплазмой и рыхлым ядром, многоядерных клеток и клеток, содержащих вакуоли (пенистые клетки).

Таким образом, все формы ретикуло-гистиоцитоза имели один и тот же клеточный состав, который менялся в зависимости от зрелости очагов поражения. Эозинофильные лейкоциты, считающиеся большинством авторов принадлежностью эозинофильной гранулемы, и вакуолизированные клетки болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, по нашим данным, встречаются при всех формах ретикуло-гистиоцитоза,

Наши данные цитологического исследования очагов поражения подтверждают гистологические исследования Holm, Teilum и Christensen, которые говорят о стадийном развитии очагов поражения при всех формах ретикуло-гистиоцитоза — от гиперпластически-пролиферативной фазы через гранулематозную и ксантоматозную к склеротической стадии выздоровления.

Склеротическая фаза, по-видимому, может быть определена лишь при гистологическом исследовании.

Естественно, что под влиянием лечения или даже самопроизвольно, в силу изменения реактивности организма, последовательность фаз может изменяться.

Таким образом, цитологическое исследование пунктата помогает установить или подтвердить диагноз ретикуло-гистиоцитоза. Динамическое исследование одного и того же очага поражения показывает характер поражения на определенных этапах течения болезни, что является необходимым для выяснения патогенеза заболевания.

Ретикуло-гистиоцитарная пролиферация, большое количество форменных элементов крови стой или иной примесью эозинофилов обычно встречаются в очагах в начале процесса.

Появление многоядерных клеток с вакуолизированной протоплазмой макрофагов является признаком длительно протекающего процесса.

Под влиянием проводимого гормонального лечения с рассасыванием очага и заполнением дефектов костной тканью отмечается постепенное исчезновение вакуолизированных и многоядерных клеток.

Нередко подобные изменения наступают самопроизвольно.

Один и тот же клеточный состав на определенном этапе развития заболевания при различных формах ретикуло-гистиоцитоза говорит о единстве процесса, лежащего в основе ретикуло-гистиоцитоза.

 Проведенные наблюдения дали нам право считать, что симптоматика различных форм ретикуло-гистиоцитоза не является специфической для той или иной формы. Такие симптомы, как несахарное мочеизнурение, экзофтальм, деструктивные поражения костной ткани, так же как и пролиферация ретикуло-гистиоцитарных элементов внутренних органов, наблюдались при всех трех формах ретикуло-гистиоцитоза в течение заболевания.

 В этом плане наши данные совпадают с точкой зрения Е. И. Фрейфельд и К. В. Блюменталь, В. Н. Белецкого и В. Г. Маянской, Hajdu, Santelmann, Girgensohn, Graveleauс соавт. и др.

Наши исследования показали, что заболевание, начавшись у 28 детей как эозинофильная гранулема, в дальнейшем у 5 детей приобрело черты болезни Леттерера—Зиве, а у 9 — болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. У 15 детей начало заболевания было свойственно болезни Леттерера—Зиве, а в течение заболевания у 7 из них появились черты болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. У одного из 10 детей с симптомами болезни Хенда—Шюллера—Крисчена выявились признаки болезни Леттерера—Зиве.

При длительном течении заболевания иногда самопроизвольно, и особенно под влиянием лечения, одна форма заболевания может перейти в другую.

Поэтому мы считаем целесообразным придерживаться классификации, предложенной Лихтенштейном в 1953 г., с разделением ретикуло-гистиоцитоза по распространенности процесса (распространенный и локализованный), а также по течению (острый, подострый или хронический). Кроме того, мы считаем необходимым различать и периоды заболевания: начальный, период выраженных явлений, обратного развития, ремиссия, терминальный.

Наши лабораторные исследования свидетельствуют о первичности ретикуло-гистиоцитарной пролиферации при ретикуло-гистиоцитозе и о вторичном нарушении жирового обмена, что совпадает с данными Thannhauser и Magendantz.

Так, ретикуло-гистиоцитарная пролиферация наблюдалась во всех формах ретикуло-гистиоцитоза в период выраженных явлений как в очагах поражения, так и в костном мозгу. Клеточный состав очагов поражения был одинаков при всех формах и зависел от зрелости очага. Появление ксантомных клеток наблюдалось при всех формах ретикуло-гистиоцитоза при длительном течении процесса. Полученные нами данные цитологического исследования, так же как и исследования Holm, Teilum и Christensen, говорят о стадийном развитии ретикуло-гистиоцитоза от пролиферативной и гранулематозной стадий к ксантоматозной. Holm, Teilum и Christensen наблюдали также склеротическую фазу — фазу выздоровления, определяемую гистологически.

Нарушения жирового обмена, выражающиеся в увеличении холестерина сыворотки крови, обычно наблюдались кратковременно в период обострения процесса при всех формах ретикуло-гистиоцитоза и в период выраженных явлений при эозинофильной гранулеме.

Увеличение же p-липопротеидов наблюдалось при всех формах ретикуло-гистиоцитоза, причем наибольшее увеличение этих фракций наблюдалось при болезнях Хенда—Шюллера— Крисчена и Леттерера—Зиве.

Изменение белковых фракций, глюкопротеидов шло параллельно нарушению липоидных фракций, что, очевидно, связано с нарушением функции печени в связи с поражением ретикуло-гистиоцитарных элементов,

В костном мозгу при длительно текущем процессе наблюдалось также угнетение красного ростка кроветворения, который обусловил наступление нормохромной анемии.

Ускоренная РОЭ, тромбоцитоз, эозинофилия являются наиболее характерными признаками обострения процесса.

Кроме вышеперечисленных нарушений, нами было установлено угнетение функции надпочечников при болезни Леттерера—Зиве и гиперфункции их при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, особенно при наличии несахарного мочеизнурения.

Нарушения жирового и белкового обмена, а также функции надпочечников при эозинофильной гранулеме не наблюдалось.

У детей этой группы, страдающих несахарным мочеизнурением, определялось увеличенное количество выделенных 17-окси- кортикостероидов в моче.

Рентгенологические исследования костей и легких показали один и тот же характер поражения при различных формах ретикуло-гистиоцитоза.

Таким образом, проведенные клинические и лабораторные исследования при различных формах ретикуло-гистиоцитоза в динамике показали, что все три болезни (Леттерера—Зиве, Хенда—Шюллера—Крисчена и эозинофильная гранулема — болезнь Таратынова) есть различные формы одного и того же процесса.