Период выраженных явлений локализованного ретикуло-гистиоцитоза

Период выраженных явлений продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет и характеризуется волнообразным течением, заканчивающимся у большинства детей выздоровлением без применения лечения.

В зависимости от периода заболевания изменяется и состояние детей. У большинства детей отмечалось состояние средней тяжести, но у некоторых оно было либо крайне тяжелым, либо удовлетворительным. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения костной ткани и его локализации, а также от глубины поражения внутренних органов.

Обычно все дети развивались хорошо, но некоторые из них иногда недостаточно прибавляли в весе. У большинства больных был понижен аппетит, отмечалась быстрая утомляемость и повышенная раздражительность.

Температура в период выраженных явлений у большинства детей была нормальной или субфебрильной, у некоторых детей нормальная температура чередовалась с длительными периодами субфебрилитета, причем такой характер температурной кривой наблюдался у детей, находящихся в тяжелом состоянии. Поражение костной ткани является одним из ведущих симптомов эозинофильной гранулемы и наблюдается во всех случаях заболевания. По нашим наблюдениям, поражение костной ткани наблюдалось у всех 19 детей, страдающих эозинофильной гранулемой. У 7 детей были обнаружены одиночные, У остальных множественные поражения. Локализация их была разнообразной.

Деструктивные поражения костной ткани, кроме болевого синдрома, клинически проявлялись ее выбуханием в виде небольшого холмика с острой вершиной, уплотняющегося при прогрессировании процесса. Затем наступало истончение и полное рассасывание костной ткани с образованием мягкого опухолевидного образования над ним. Края дефекта были либо

слегка приподнимающимися, либо ровными. Такие образования пальпировались в основном на костях свода черепа, лопатке, а также в теле подвздошной кости около крестца. При поражении нижней челюсти пальпировалось гомогенное плотное образование. При этом наблюдалась асимметрия лица. В ребрах, в большеберцовой кости, в фалангах пальцев определялось овальной формы выбухание, часто с истончением последней. Переломов костей при этой форме заболевания мы не наблюдали. Поражение тел позвонков клинически проявлялось сильными беспокоящими болями по ночам, расстройством походки, а иногда образованием гиббуса. Костные поражения в шейке бедра, в крыльях подвздошной кости пальпаторно не определялись.

Несахарное мочеизнурение наблюдалось у 6 больных эозинофильной гранулемой, причем у 2 оно имело место (по данным анамнеза) лишь в период выраженных явлений, держалось около 1,5—2 месяцев и бесследно исчезло после рентгенотерапии.

У одного ребенка появление несахарного мочеизнурения было первым симптомом заболевания, у 2 оно появилось через 4—б месяцев после обнаружения деструктивных поражений, а у 3-го — через 1,5 года после начала заболевания.

Несахарное мочеизнурение у наших детей облегчалось введением адиурекрина. Рентгенотерапия эффекта не давала.

У всех больных с эозинофильной гранулемой изменений турецкого седла не обнаруживалось. Для иллюстрации приводим следующую выписку из истории болезни.

Юра Ч., 10 лет 6 месяцев, поступил в клинику Института педиатрии АМН СССР 27 декабря 1959 г. для лечения по поводу деструктивного поражения VI шейного позвонка и несахарного мочеизнурения. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей нормально, родился в срок с весом 3100 г.

Перенес заболевания: воспаление легких в 6-месячном возрасте, диспепсию в возрасте 6 месяцев, ветряную оспу в 10 лет.

Предполагается, что настоящее заболевание началось летом 1958 г. в пионерском лагере, где в течение 3 дней ребенок болел не тяжелым катаром верхних дыхательных путей.

В середине сентября у мальчика появилась усиленная жажда и частое мочеиспускание, при этом ребенок становился вялым. Через месяц возникли боли в межлопаточной области. При поликлиническом обследовании обнаружены положительная реакция Пирке и рентгенологические изменения в теле VI шейного позвонка. Был поставлен диагноз туберкулезного спондилита, и ребенка направили в санаторий, где он в течение 3 месяцев находился в фиксированном лежачем положении (гипсовая кроватка) и получал противотуберкулезное лечение. Наличие несахарного диабета заставило пересмотреть диагноз, тем более, что выявленные на рентгеновских снимках изменения в теле VI шейного позвонка не были характерны для туберкулезного процесса, а, наоборот, отсутствие изменений высоты позвонков и межпозвоночных щелей и овальные дефекты костной ткани и середине тела позвонка были типичными для ретикуло-гистиоцитоза. Ребенок был переведен в клинику Института педиатрии АМН СССР. При поступлении состояние средней тяжести. От длительного лежания в гипсовой кроватке с фиксацией шейного отдела позвоночника отмечалась гипотрофия мышц, особенно ног. Температура субфебрильная, питание понижено, кожа сухая, шелушащаяся. Слизистые оболочки яркие, сухие. Периферические лимфатические узлы единичные, не увеличены. При аускультации сердца отмечался нечистый 1-й тон. Печень и селезенка не были увеличены. Без адиурекрина диурез доходил до 7 л в сутки.

Картина крови в пределах возрастной нормы, за исключением эозинофилии (7%) и тромбоцитоза (478 800).

Деструктивное изолированное поражение IV шейного позвонка, несахарное мочеизнурение при отсутствии существенных изменений внутренних органов и картины крови, а также благоприятное течение заболевания дали возможность поставить диагноз эозинофильной гранулемы.

Ребенку иммобилизировали шейный отдел позвоночника, проводили общеукрепляющее лечение и рентгенотерапию малыми дозами (по 100—50 р через 7—10 дней на тело позвонка и на основание мозга). Кроме того, ребенку вводили адиурекрин интраназально по 0,03 4 раза в день. Состояние ребенка улучшилось, нормализовалась температура, улучшился аппетит, мальчик прибавил в весе (за 29 дней 3 кг 500 г), исчезла гипотрофия, начал ходить. Несахарное мочеизнурение купировалось введенном адиурекрина.

В настоящее время отмечаются компрессионные изменения тела VI шейного позвонка, который сужен и деформирован, а также смещение остистого отростка влево. Ребенок здоров, успешно учится в школе, занимается гимнастикой.

Экзофтальм как симптом заболевания наблюдался у 3 детей, причем у одного это был первый симптом заболевания, обративший на себя внимание; у остальных детей этот симптом появился в течение заболевания. При эозинофилыюй гранулеме экзофтальм, как и при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, является следствием гиперплазии ретикуло-гистиоцитарных элементов с разрушением костей, окружающих глазницу, и выпячиванием вперед глазного яблока.

Приводим краткую выписку из истории болезни.

Вова М., 3 лет, от 1-й беременности, протекавшей нормально. Родился в срок, но роды были затяжными в результате первичной и вторичной родовой слабости. Во время родов был применен метод выдавливания плода. Ребенок закричал сразу; на голове при рождении отмечалась кефалогематома. К груди приложен на вторые сутки после рождения. На первом году жизни развивался правильно, ничем не болел. Рос худеньким, подвижным ребенком.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до 38,6°, появления катаральных явлений, продолжавшихся в течение недели, после чего родители заметили выпячивание левого глаза кпереди. При рентгенологическом исследовании по месту жительства па основании обнаружения дефектов костей черепа был поставлен диагноз «ксантоматоз».

При поступлении в клинику состояние мальчика было удовлетворительным. Весел, шаловлив, аппетит не нарушен, но в весе отставал примерно на 1,5—2 кг. Кожа чистая, эластичная. Подкожно-жировой слой был развит слабо. Лимфатические узлы не увеличены. Левый глаз несколько экзофтальмирован, среды прозрачны, глазное дно в пределах нормы. В легких— некоторое укорочение перкуторного звука в межлопаточных областях. Дыхание везикулярное, без хрипов. Печень периодически выступала из-под реберного края на 1—2 см. Селезенка не пальпировалась. Видимых костных изменений, кроме небольших выбуханий в височных костях с обеих сторон, нет. При осмотре оториноларингологом патологических изменений не обнаружено.

Анализ крови, кроме слегка ускоренной РОЭ (15 мм/ч) и небольшого тромбоцитоза (277 800), не выявил отклонений от нормы. Холестерин крови 162 мг% проба Торна положительная, показатель 17-кетостероидов -4,8л<г%.

При рентгенологическом исследовании черепа были обнаружены множественные дефекты в костях черепа разнообразной величины и формы с нечеткими контурами: в центре правой теменной кости имелся округлый очаг поражения величиной 2×2 см, второй очаг в этой же кости 0,8х0,8 см) был расположен кпереди. В височных костях с обеих сторон выявлены большие дефекты, переходящие на боковые стенки глазницы, а частично (слева) и лобную кость (2х2 см). Отмечалось значительное разрушение крыла основной кости слева и небольшой дефект в середине крыла справа. Кроме того, определялся округлый, четко очерченный дефект костной ткани в правой лопатке (3х2 см).

В легких рентгенологически отмечался усиленный интерстициальный рисунок в прикорневой зоне, особенно справа. Томографическое исследование показало наличие понижения воздухоносности легочной ткани и утолщение стенок бронхов.

Наличие экзофтальма, множественные костные дефекты черепа и лопатки без значительного вовлечения в процесс внутренних органов и особенно благоприятное течение заболевания, самопроизвольное улучшение состояния, нормализация показателей крови — РОЭ 11 мм/ч, тромбоциты 208 800, уменьшение размеров печени и появление склеротических образований дали нам право поставить диагноз локализованного ретикуло-гистиоцитоза — эозинофильной гранулемы.

Ребенку проводилось общеукрепляющее лечение и в клинике и дома после выписки. Восстановление дефектов костной ткани наступило через полтора года после выявления заболевания. Ребенок здоров, имеется небольшое снижение слуха.

Приведенная выписка из истории болезни показала, что у этого ребенка деструктивные процессы в костной ткани протекали скрыто.

Поражение кожи при эозинофильной гранулеме — довольно редкое явление. Однако о кожных высыпаниях у своих пациентов пишут многие авторы, описывая геморрагический характер сыпи в виде папул с корочкой, изъязвляющихся в центре, а также сочетание поражения кожи с отитом и поражением слизистой вульвы и т. д.

Lever определяет 3 типа гранулемы кожи:

1. эозинофильная гранулема кожи в сочетании со скелетными поражениями;
2. эозинофильная гранулема с изолированными и множественными кожными поражениями, встречающаяся у взрослых без поражения костей;
3. разнообразные группы кожных гранулем (пиогенная гранулема, туберкулиды и высыпания при генерализации таких болезней, как лимфаденома и periarteritisnodosa), которые могут инфильтрироваться эозинофилами.

Поражение кожи у наших больных при эозинофильной гранулеме было также редким проявлением и наблюдалось у 6 из 19 детей. Кроме того, под нашим наблюдением находятся 2 ребенка с чисто кожной локализацией поражений, которым мы ставим диагноз кожного ксантоматоза.

Высыпания при эозинофильной гранулеме наблюдались в основном у 5 детей ясельного возраста. Они и характеризовались розовыми папулами с желтоватой корочкой на волосистой части головы, на лице и туловище.

У одного ребенка в возрасте 5 лет с множественными деструктивными поражениями костной ткани наблюдались при начале заболевания крупные розовые папулезные высыпания на голенях. В дальнейшем в области суставов выявлено образование внутрикожных узлов поражения с расплавлением их и образованием свищей.

Диагноз эозинофильной гранулемы был подтвержден путем биопсии и цитологически (ретикуло-гистиоцитарная пролиферация, эозинофилия и пейтрофилез в полученном пунктате). По своему характеру кожные проявления при эозинофильной гранулеме были идентичны таковым при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. Изменений на слизистых оболочках у больных этой группы мы не находили.

Поражения легочной ткани, по описанию ряда авторов, также встречались при эозинофильной гранулеме, как и при болезни Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера — Крисчена. Lefebvre и Chaumont описали поражение легких в виде плотной и непрозрачной сетки в обоих легких и пневмотораксом у одного из двух больных с летальным исходом. Эти авторы считают, что прогноз при легочном поражении, независимо от формы ретикуло-гистиоцитоза, плохой.

Henderson и Thompson наблюдали больного с множественной эозинофильной гранулемой костей в возрасте 32 лет с вовлечением в процесс легких и с осложнением в виде спонтанного пневмоторакса.

По нашим наблюдениям, поражение легочной ткани при эозинофильной гранулеме было редким явлением и встретилось у 4 из 19 больных. Эти поражения заключались в развитии интерстициальных изменений в прикорневой зоне (у одного ребенка) и в обоих легочных полях у 3 детей. Тяжелых легочных поражений у детей этой группы мы не встретили, вероятно, потому, что сочетание поражений костной и легочной ткани мы относили к распространенному подострому или хроническому ретикуло-гистиоцитозу (болезням Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена).

Поражение сердечно-сосудистой системы в этой группе детей наблюдалось также редко, как и легочные изменения. Эти изменения характеризовались тахикардией (у 5 детей), приглушением сердечных тонов и небольшим систолическим шумом на верхушке и в 5-й точке (у 3 детей) и зависели от интоксикации при тяжелом течении процесса, связанном с нарушением обмена веществ в организме, кислородной недостаточностью в связи с поражением легочной ткани и т. д. Возможно, что тахикардия, имевшая место у ряда детей, являлась следствием поражения ядра гипоталамуса, регулирующего сердечно-сосудистую деятельность.

У одного ребенка появление систолического шума на верхушке предшествовало изолированному поражению костной ткани и расценивалось как ревматический процесс.

При легкой форме заболевания эозинофильной гранулемой изменений сердечно-сосудистой системы не наблюдалось.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов при эозинофильной гранулеме встречается редко. Beskow отмечал у своего больного увеличение поверхностных и внутригрудных лимфатических узлов. Richard и Delcourt обнаружили умеренную полиаденопатию у подобных больных при прогрессировании процесса.

По нашим наблюдениям, увеличение лимфатических узлов при эозинофильной гранулеме в периоде развернутых явлений определялось в виде умеренной полиадении лишь у 6 детей. Увеличения внутригрудных лимфатических узлов у наших больных не наблюдалось.

Вовлечение в процесс печени и селезенки при эозинофильной гранулеме наблюдали Richard, Delcourt, Lightwood, В. П. Белецкий и В. Г. Маянская. В случае заболевания, описанном Beskow, наблюдалась увеличенная печень.

Увеличение печени у наблюдаемых нами больных данной группы было частым явлением и определялось у 12 детей, в то время как вовлечение в процесс селезенки обнаружено лишь у 2 детей. Увеличение селезенки обычно было небольшим (селезенка выступала на 0,5—1 см из-под реберного края), в то время как печень обычно пальпировалась на 2—3 и даже 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Значительное увеличение печени на 3—5 см сочеталось с увеличением и селезенки.

Таким образом, клиническая симптоматика при эозинофильной гранулеме в период развернутых явлений, а также характер течения этого заболевания аналогичны болезни Хенда—Шюллера — Крисчена и даже в некоторых случаях болезни Леттерера — Зиве. Различие между ними заключается в глубине и широте охвата пораженного органа.