Несахарное мочеизнурение

Несахарное мочеизнурение является одним из ведущих, хотя и непостоянных, симптомов ретикуло-гистиоцитоза. Несахарный диабет наблюдается почти у половины больных, страдающих этой болезнью. Считается, что появление мочеизнурения является благоприятным прогностическим признаком, так как оно, судя по литературным данным, не встречается при болезни Леттерера—Зиве. Общепризнано, что этот синдром возникает не ранее 3-летнего возраста.

При анализе историй болезни этих детей установлено, что несахарное мочеизнурение наблюдалось у 12 из 18 детей, причем у 6 это был первый объективный симптом заболевания. Самое раннее появление этого симптома отмечалось у детей в возрасте 1 года 9 месяцев и 2 лет.

Несахарное мочеизнурение — тяжелое страдание. Жажда у отдельных детей настолько велика, что при отсутствии воды они пытаются пить из лужи и даже свою собственную мочу. Больные могут пить беспрерывно, выпивая и выделяя до 10—12 л жидкости. Они перестают есть (желудок у них всегда переполнен жидкостью), у них периодически возникает рвота, они теряют в весе и доходят до полного истощения. При отсутствии лечения такие больные начинают отставать от своих сверстников в физическом и в психическом развитии.

Моча обычно бывает прозрачной, удельный вес ее падает до 1000 и даже 997. Сахар в моче не обнаруживается, а в крови он либо остается в пределах нормы, либо снижен. Хлориды крови бывают значительно выше нормы. Интраназальное введение адиурекрина при хорошем состоянии носоглотки, как правило, немедленно купирует это страдание. При катаральных явлениях эффект от лечения адиурекрином значительно ниже, хотя препарат вводится в значительно больших дозах.

Причина возникновения несахарного мочеизнурения до сих пор не известна. Несахарное мочеизнурение не является следствием развития ксантомной опухоли в самом гипофизе (в нем наблюдались отдельные псевдоксантомные клетки), а связано с компрессией гипофиза со стороны грануляционной ткани, происходящей из твердой мозговой оболочки, сдавливающей заднюю долю гипофиза, воронку, гипоталамус. Сдавление передней доли гипофиза, с их точки зрения, у детей более старшего возраста дает клиническую картину акромегалии, адипозо-генитальной дистрофии, гипогенитализма, нарушения роста. Graveleau и др. сомневаются в гипофизарном происхождении задержки роста и появлении адипозо-генитального синдрома при хроническом течении ретикуло-гистиоцитоза, тем более, что все авторы редко находят поражение турецкого седла при этом страдании.

Наши наблюдения показывают, что поражение основания черепа при несахарном мочеизнурении обнаружено лишь у 4 детей, причем деформация турецкого седла выявлена у 2. Возможно, что в момент исследования у остальных детей, страдающих несахарным мочеизнурением, деструктивные изменения в основании черепа уже восстановились. Поэтому рентгенологически деформаций основания черепа нам не удалось выявить.

В клинике не наблюдалось летального исхода болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, поэтому мы не располагаем гистологическими данными о наличии поражения в области гипофиза.

Так как антидиуретический гормон выделяется ядрами гипоталамуса, а сам гипофиз является как бы резервуаром этого гормона, то, по-видимому, первопричиной возникновения несахарного мочеизнурения является поражение гипоталамуса. Вероятно, возникновение несахарного мочеизнурения связано с прекращением секреции антидиуретического гормона (АДГ) или с отсутствием стимулированного АДГ, который способствует активной реабсорбции воды в дистальных сегментах канальцев. Одновременно он угнетает реабсорбцию натрия и хлора. Гормоны коры надпочечников (кортикоиды) оказываются необходимыми для обеспечения различных сторон почечной функции. При их участии поддерживается достаточный уровень фильтрации и значительно усиливается диурез при водной нагрузке. Эти гормоны угнетают реабсорбцию воды и калия и стимулируют реабсорбцию натрия. В связи с этим гормоны коры надпочечника являются важнейшим фактором регуляции постоянного состава плазмы.

Гормон щитовидной железы, так же как и кортикоиды, является антагонистом АДГ. Он вызывает диуретический эффект, угнетая реабсорбцию воды.

В эксперименте на животных выпадение влияния гормонов коры надпочечника очень отчетливо снижает способность животных при водной нагрузке выделять значительное количество мочи. Вследствие этого легко наступает водное отравление организма, даже при умеренном поступлении жидкости. Эта проба наиболее чувствительна у человека. Если при водной нагрузке выделение воды идет медленнее, чем в норме, то это дает основание подумать о недостаточности коры надпочечника, об аддисоновой болезни.

Для иллюстрации сказанного приводим следующее наблюдение.

Сережа Б., 8 лет, болен распространенным хроническим ретикуло-гистиоцитозом с 2 лет и 1 месяца. Заболевание протекало с множественными деструктивными поражениями костей свода и основания черепа, глазницы, таза, голени, двусторонним экзофтальмом, несахарным мочеизнурением. Кроме того, наблюдалось увеличение печени, селезенки, поражение кожи, интенсивные изменения в легких. Изменения в приферической крови, в пунктате костного мозга, а также в пунктатах из очагов поражения были характерны для хронически текущего распространенного ретикуло-гистиоцитоза — нормохромная анемия, ускоренная РОЭ, тромбоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (клеток эритробластического ряда), до 7% увеличение процента ретикулярных и плазматических клеток, наличие ксантомных клеток как в стернальном пунктате, так и в пунктате из очагов поражения. Показатель 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) был 6,9 мг% в сутки за счет свободных 17-ОКС (94%).

По поводу основного заболевания ребенок получал длительно (в течение 6 месяцев) средние дозы преднизолона, а с целью борьбы с несахарным мочеизнурением вводили интраназалыю адиурекрин. Когда в результате дефекта ухода в течение полутора суток не был дан адиурекрин и преднизолон, ребенок выпил до 10 л воды, почти не выделяя мочи. Состояние его резко ухудшилось, мальчик впал в забытье, на вопросы не отвечал, на уколы не реагировал. Наступил резкий отек кожи и подкожной клетчатки. Введение адиурекрина и преднизолона, глюкозы внутривенно вывело ребенка из этого состояния в течение 30—40 мин.

Таким образом, мы наблюдали состояние водного отравления ребенка в результате отсутствия в организме двух гормонов, влияющих на водный обмен, — антидиуретического и гормона коры надпочечников. Отсутствие АДГ было связано с основным процессом ретикуло-гистиоцитоза и компенсировалось введением адиурекрина в нос, а отсутствие гормона коры надпочечника вызвано длительным неизбежным назначением преднизолона, обусловившего значительное угнетение коры надпочечников и, следовательно, отсутствие собственного гормона в организме. Ребенок в это время мог существовать лишь за счет вводимых препаратов адиурекрина и преднизолона. Постепенное снижение дозы преднизолона в дальнейшем дало возможность восстановить функцию надпочечников, а введение адиурекрина продолжается с меньшей дозировкой.

Таким образом, АДГ и кортикоиды участвуют в регуляции водного обмена. АДГ — фактор очень тонкого регулирования реабсорбции воды. Рефлекторное выделение этого гормона весьма чувствительно к малейшим изменениям осмотического давления в жидкостях организма. Секреция же гормонов коры надпочечника является более инертным процессом, и поэтому гормоны не принимают участия в быстрых и тонких регуляциях водно-солевого обмена. Кортикальные гормоны необходимы, так как постоянно поддерживают нормальную функцию гломерулярного и канальцевого отделов нефрона. Без этих гормонов при водной нагрузке невозможно развитие значительного диуреза. Они имеют особое значение в реакции выделения избытка воды, создавая фон, на который наслаиваются тонкие регуляторные воздействия, осуществляемые через секрецию антидиуретического гормона.

Функциональное состояние коры надпочечников и его изменение под влиянием лечения препаратами глюкокортикоидного ряда будут освещены в отдельном разделе.

Несахарное мочеизнурение наблюдалось у 4 наших больных и обнаруживалось в основном через 1,5—2 года после начала заболевания.

Для иллюстрации приводим следующую выписку из истории болезни.

Саша С.. Беременность 1-я. Родители здоровы, отец злоупотребляет алкоголем. Во время беременности отмечалась эклампсия. Роды преждевременные. Вес при рождении 1900 г. На естественном вскармливании находился до 9-месячного возраста. С этого времени стали отмечать снижение аппетита и похудание ребенка. Психомоторное развитие соответствовало возрасту. В 3-месячном возрасте отмечался экссудативный диатез. В возрасте 1 года 6 месяцев ребенок перенес коклюш, после чего стали замечать, что мальчик много пьет и выделяет много жидкости, появилась анорексия, ребенок похудел. В возрасте 1 года 10 месяцев мальчик перенес двусторонний гнойный отит и двустороннюю бронхопневмонию. Антибактериальная терапия эффекта не дала. На усиленную жажду и полиурию внимания не обращали, хотя ребенок выпивал в сутки до 5 л жидкости. Полный отказ от пищи, исхудание, постоянная жажда, рвота, папулезная розовая сыпь с корочками на грудине и в подключичных областях, а также единичные точечные кровоизлияния, кашель, значительное увеличение печени, селезенки, субфебрильная температура, сменившаяся высокой лихорадкой, заставили более тщательно обследовать ребенка. При рентгенологическом обследовании выявлено значительное расширение обоих корней легких; в средних отделах легких отмечались мелкие очажки.

При исследовании крови — РОЭ 24 мм/ч, лейкоциты — 13 тысяч.

Несмотря на отрицательную реакцию Пирке, был поставлен диагноз милиарного туберкулеза легких и назначено специфическое лечение. Однако характер кожных высыпаний и симптом несахарного диабета заставляли думать о ксантоматозе.

3 июня 1963 г. в возрасте 2 лет 2 месяцев ребенок в тяжелом состоянии переведен в клинику туберкулеза. Мальчик истощен, физическое и психическое развитие отстает от развития его сверстников. Диурез — 5,5 л в сутки. На груди, спине, животе розовая папулезная сыпь с геморрагическими корочками и отдельные элементы петехиальной геморрагической сыпи. На голове мелкие розовые папулы с себорейными корочками. Кашель, одышка, число дыханий достигало 40 в 1 мин. Над легкими перкуторно определялся коробочный звук, дыхание жесткое. Рентгенологически выявлено расширение обоих корней легких с полициклическими контурами. На всем протяжении обоих легочных полей деформация легочного рисунка по типу сетки, на фоне которой определялись мелкоочаговые тени. Рентгенологических изменений в костях черепа, таза и костей грудной клетки не обнаружено.

Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны приглушены, тахикардия. Печень плотная, край пальпировался на уровне пупка, селезенка выступала на 2 см из-под реберной дуги. Туберкулиновые пробы и исследования промывных вод на туберкулезную палочку отрицательны.

Лабораторные исследования. Периферическая кровь: Н — 80 ед.; цветной показатель — 0,93; эр. — 480 000; л. — 18 000; е. — 43; лимф — 44%; м. — 12%; РОЭ — 23 мм/ч, тромб. — 360 600. Время кровотечения 1 мин 10 сек свертываемость — начало 2 мин, конец 5 мин. Биохимический анализ крови показал изменение реакции Вельтмана, гимоло-вероналопой, Таката-Ара. Сахар крови — 69 мг%, холестерин — 149 мг% отмечено снижение «фракции липопротеидов (25,5%) за счет увеличения фракции (74,5%). Наблюдалась гиперхлоремия — 666,9 мг%.

Диагноз: распространенный подострый ретикуло-гистиоцитоз (болезнь Леттерера—Зиве).

Лечение преднизолоном, адиурекрином и липокаином дало положительный результат.

Таким образом, у ребенка с типичной картиной болезни Леттерера—Зиве наблюдалось несахарное мочеизнурение гиперхлоридного типа, которое купировалось интраназальным введением адиурекрина. Несахарное мочеизнурение появилось в конце начального периода заболевания. Механизм возникновения этого симптома до настоящего времени не выяснен, но считается, что он возникает либо вследствие сдавления гипофиза ксантомными узлами, расположенными на основании черепа, либо в связи с натяжением гипофиза из-за деформации турецкого седла. Однако у данного ребенка костная ткань всюду была интактна. При несахарном мочеизнурении деструктивный очаг на основании черепа и разрушение спинки и заднего отдела турецкого седла были обнаружены у одного ребенка.