Дифференциальная диагностика опухолей задней черепной ямки

Опухоли задней черепной ямки, хотя и имеют характерную клиническую картину, которая во многом зависит от места исходного роста опухоли, ее характера и темпа роста, отношения опухоли к ликворным путям и стадии процесса, тем не менее в ряде случаев возникают диагностические затруднения, нередко приводящие к ошибочным заключениям как в отношении локализации процесса, так и характера его.

Не останавливаясь на дифференциальной диагностике между опухолями задней черепной ямки различной локализации (мозжечок, червь, IV желудочек, продолговатый мозг, область боковой цистерны), клиническая картина которых изложена выше, необходимо отметить, что в некоторых случаях опухоли срединной локализации приходится дифференцировать от краниоспинальных опухолей. Для восходящих опухолей (спинобульбарных) характерно начало заболевания с поражения верхних сегментов шейного отдела спинного мозга. Для нисходящих опухолей (бульбоспинальных) характерно начало заболевания с симптомов поражения функций продолговатого мозга с последующим развитием двигательных и чувствительных нарушений.

Затруднения в локальной диагностике могут возникнуть при дифференциации опухолей задней черепной ямки с опухолями сильвиева водопровода. Для опухолей сильвиева водопровода характерно наличие глазодвигательных и диссоциированных зрачковых нарушений, сохранность роговичных рефлексов, нарушения тонуса по типу дистонии и сочетание атактических нарушений с интенционным дрожанием.

В некоторых случаях возникают большие трудности при дифференциации между опухолями супратенториальной локализации с субтенториальными опухолями, в особенности в тех случаях, когда больные находятся в тяжелом состоянии. Вторичные мозжечковые и стволовые симптомы, развивающиеся в результате смещения, сдавления и деформации мозжечка и мозгового ствола, могут привести к ошибочной локальной диагностике. У этих больных иногда очень ярко выражена мозжечковая и стволовая симптоматика, а очаговая из области расположения опухоли может быть очень слабо выражена либо отсутствовать совершенно. Наиболее часто это бывает при доброкачественных опухолях, особенно арахноидэндотелиомах, которые в течение своего роста могут длительное время не давать никакой очаговой симптоматики, и опухолевая природа заболевания выявляется лишь тогда, когда отмечаются общие гипертензионные и стволовые дислокационные симптомы. Особенно часто заднечерепная симптоматика бывает выражена при опухолях затылочных долей, а также лобных, реже — при височных и менее всего — при теменных.

Иногда при окклюзионных гидроцефалиях бывают очень резко выражены изменения психики, которые наблюдаются чаще всего при опухолях лобных долей и, наоборот, при лобных опухолях могут быть сочетания изменений психики с выраженными симптомами поражения задней черепной ямки. В таких случаях наиболее важным для топического диагноза больного является его анамнез. Если в начале заболевания имеются головные боли, сопровождающиеся в дальнейшем заднечерепными симптомами и развитием лишь в последнем периоде заболевания нарушений психики, то скорее можно предположить опухоль задней черепной ямки. Однако иногда анамнез бывает настолько скуден и вся клиническая картина настолько сложна, что диагностика возможна лишь с помощью артериографии, вентрикулографии или энцефалографии по методу Линдгрена-Робертсона.

Другой очень сложный вопрос, возникающий при опухолях задней черепной ямки, — это вопрос об уровне окклюзии. Иногда заболевания, при которых в процесс вовлечены образования области сильвиева водопровода или задних отделов III желудочка, также дают очень выраженную заднечерепную симптоматику. В таких случаях также большую помощь оказывает анамнез и данные ранних неврологических обследований. Так, например, если имеются сочетания четверохолмного синдрома с заднечерепным, то бывает очень трудно выяснить, где же располагается опухоль: в области четверохолмия или в задней черепной ямке. Если из данных анамнеза и объективных исследований предыдущих лечебных учреждений видно, что в ранние периоды заболевания на первом месте стоял четверохолмный синдром, в виде диссоциированных зрачковых нарушений при хорошей остроте зрения, паралича взора вверх и лишь в дальнейшем присоединились нарушения статики и походки, то надо предположить наличие окклюзии в области орального отдела сильвиева водопровода.

Наоборот, если первыми в течении заболевания выявляются задне-черепные симптомы и лишь в последний период заболевания развиваются четверохолмные, то больше оснований предположить опухоль задней черепной ямки.

В ряде случаев диагностические затруднения не могут быть разрешены ни обычными клиническими методами исследования, ни электрофизиологическими. Для разрешения вопросов локальной диагностики приходится прибегать или к энцефалографии или к вентрикулопункции без выведения ликвора. Сочетание клинических данных с данными, полученными во время пункции, может нередко установить супра- или субтенториальную локализацию опухоли, а при локализации ее в супратенториальной области уточнить сторону локализации опухоли. Трудности в диагностике могут быть и тогда, когда при пункции желудочков обнаружена равномерная гидроцефалия и когда необходимо дифференцировать между опухолью области III желудочка, среднего мозга и опухолью задней черепной ямки. В этих случаях, равно как и в случаях, когда вентрикулопункция не дает опорных пунктов для топической диагностики, необходимо прибегнуть к вентрикулографии. Подтверждение наличия опухоли мозга требует обязательного хирургического вмешательства в тот же день. Если имеется больше данных, свидетельствующих о супратенториальной локализации опухоли, для уточнения диагностики нужно прибегнуть к артериографии.

Опухолевые процессы мозжечка приходится также дифференцировать от воспалительно-слипчивых процессов со стороны оболочек или эпендимы IV желудочка, которые также приводят к выраженным окклюзиям и иногда дают очень тяжелую заднечерепную симптоматику. В таких случаях приходится учитывать в первую очередь анамнез и развитие болезни. При воспалительных формах заболевание протекает дольше. Очень часто в анамнезе бывает инфекция, после которой начинаются головные боли, и вся симптоматика бывает гораздо мягче, чем при опухолях.

Большое значение в дифференциальной диагностике имеет спинномозговая жидкость. При опухолях мозжечка, особенно доброкачественных, не прорастающих в полость IV желудочка, спинномозговая жидкость может быть нормальной или в ней может иметься небольшое повышение белка. При кистозных опухолях, особенно ангиоретикуломах, может быть ксантохромия в жидкости. При злокачественных опухолях, а также при опухолях, прорастающих в полость IV желудочка, может отмечаться значительное повышение белка в жидкости и увеличение цитоза. При невриномах VIII нерва в спинномозговой жидкости наблюдается выраженный гиперальбуминоз.

При острых воспалительных формах бывает значительное увеличение цитоза, а при хронических слипчивых арахноидитах спинномозговая жидкость может быть совершенно нормальной. Правильному распознаванию характера процесса иногда помогает вентрикулография при условии достаточного опорожнения ликворной системы и введения достаточного количества воздуха. При учете, что арахноидиты задней черепной ямки часто протекают как опухоль мозга, истинный диагноз чаще всего устанавливается во время операции.

Adblock
detector