Хирургическое лечение опухолей задней черепной ямки

Раннее распознавание опухолей области задней черепной ямки, раннее хирургическое лечение, усовершенствование оперативной техники, регистрация основных физиологических функций у больного как до, так и во время операции и в послеоперационном периоде привели к выработке основных принципов хирургического лечения опухолей червя, гемисфер мозжечка, IV желудочка, области боковой цистерны и мозгового ствола. Руководствуясь клиническими и физиологическими данными, нейрохирург оперирует в пределах «физиологической дозволенности», расширяя или суживая свои действия, в зависимости от структуры опухоли, ее локализации, распространенности, отношения опухоли к бульбарным образованиям, стадии заболевания, состояния больного и побочных явлений и осложнений, которые могут возникнуть как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде.

Наблюдения показывают, что немалое количество неблагоприятных послеоперационных исходов зависит от неправильного отбора больных и недостаточной оценки общего их состояния. Соблюдение максимальной осторожности при выработке показаний и противопоказаний к операции является гарантией воздержания от оперативных вмешательств в тех случаях, когда нет надежды на благоприятный исход после операции.

Больные, в особенности дети с опухолями задней черепной ямки, срочно оперированные в периоде развития острого ликворного блока, сочетающегося с синдромом нижнего вклинения и ущемления миндалин и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или синдромом верхнего вклинения и ущемления мозжечка и ствола мозга в пахионово отверстие, часто погибают в первые часы или дни после операции. Для выведения этих больных из тяжелого состояния раньше прибегали к срочной разгрузке ликворной системы путем вентрикулопункции. Однако это мероприятие дает лишь временный эффект, измеряемый в среднем 6—18 часами. Это обстоятельство привело к мысли о необходимости прибегнуть к более длительной разгрузке ликворной системы как мероприятию, дающему возможность оперировать больного в лучшем состоянии и тем самым обеспечивающему лучший послеоперационный исход. Для этой цели был предложен длительный дренаж предпочтительно переднего рога правого бокового желудочка сроком от 1 до 3—5 дней. Этот метод привел к значительному расширению показаний к оперативному вмешательству у больных с опухолями задней черепной ямки, находящихся в тяжелом состоянии. Помимо больных с опухолями задней черепной ямки, установление длительного дренажа боковых желудочков показано больным, у которых развивается острый синдром блокады ликворных путей в связи с наличием цистицерка в полости IV желудочка или облитерации ликворных путей в области сильвиева водопровода, отверстия Мажанди или Люшка спаечным процессом воспалительного происхождения.

При одновременном наличии нарушений дыхания показана интубация или трахеотомия и искусственное дыхание с помощью аппарата.

После наложения длительного дренажа и устранения ликворного блока состояние больного быстро улучшается. Нормализуется дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, прекращается рвота, исчезают те или иные пароксизмы и ряд как местных, так и общих симптомов. В зависимости от состояния больного в последующие 1—3 дня после наложения дренажа рекомендуется подвергнуть больного оперативному вмешательству в один или два этапа. Если установленный длительный дренаж не выводит больного из тяжелого состояния и нарушено дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, то больной должен быть признан иноперабильным.

У больных с опухолями мозжечка, IV желудочка, боковой цистерны моста, при наличии выраженных бульбарных нарушений вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции решается в каждом случае индивидуально. При принятии решения об операции последняя иногда ограничивается первым темпом — декомпрессивной трепанацией в области задней черепной ямки. При наличии блока на уровне сильвиева водопровода и отсутствии условий к радикальной операции может быть рекомендована операция Торкильдсена — вентрикуло-цистерностомия или операция Стуккея — перфорация конечной пластинки.

В зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, состояния больного до операции и на операционном столе, оперативное вмешательство в одних случаях ограничивается лишь декомпрессией, в других — частичным или полным удалением опухоли. Необходимо отметить, что в отношении радикализма удаления опухоли придерживаются точки зрения Н. Н. Бурденко, A. Л. Поленова, которые считали, что радикализм на современном уровне наших знаний не всегда оправдывается окончательными результатами. При удалении опухоли мозга необходима тщательная индивидуализация в каждом конкретном случае. Такой же точки зрения придерживается и Б. Г. Егоров, полагающий, что в погоне за радикализмом не следует рисковать жизнью больных.

Одновременно необходимо учитывать, что в ряде случаев после частичного удаления доброкачественных глиом под влиянием неблагоприятных для их развития условий, создающихся после операции и вызванных нарушением питания опухоли, возникают регрессивные изменения в их ткани, которые приводят в некоторых редких случаях к полному рассасыванию опухоли.

Необходимо отметить, что применение ганглиоблокирующих препаратов в хирургии опухолей задней черепной ямки привело к значительному снижению летальности и увеличению возможностей более радикального удаления опухолей.

Перейдем к описанию основных принципов хирургического поведения при удалении опухолей задней черепной ямки различной гистологической структуры и различной локализации.

При медуллобластомах с частым исходным ростом их из области нижнего червя операция обычно ограничивается частичным удалением опухоли в пределах, создающих условия для свободного оттока спинномозговой жидкости. Независимо от радикальности оперативного лечения и последующей рентгенотерапии, неизбежен продолжающийся рост опухоли и метастазирование ее. Больные в большинстве случаев погибают через 1—3 года после операции, реже —- позже.

Астроцитомы червя и гемисферы мозжечка в большинстве случаев удается удалить полностью. Хирургическое лечение этих опухолей дает наилучшие результаты. Астроцитомы продолговатого мозга и варолиева моста иноперабильны. Наблюдения показывают, что, несмотря на частичное удаление в ряде случаев астроцитом, к повторным оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь у 15—20% больных в сроки через 1—4 года после первой операции.

Эпендимомы — первичные опухоли IV желудочка — обычно спаяны с дном ромбовидной ямки в области писчего пера. Эту часть опухоли во время операции не удаляют, так как всякая попытка удаления опухоли в данной области приводит к развитию тяжелых сердечно-сосудистых нарушений. Если опухоль сращена с дном IV желудочка на всем его протяжении, то такая опухоль становится иноперабильной.

Хориоидные папилломы чаще удаляют так же, как и эпендимому, путем дробления опухоли по частям. Эти опухоли нередко прорастают через отверстие Люшка в боковую цистерну моста. В этих случаях опухоль удаляют двухмоментно.

Невриномы слухового нерва в большинстве случаев удаляют частично (интракапсулярно). За последние годы имеется тенденция к тотальному их удалению. Доступ к опухоли сочетается с частичной резекцией полушария мозжечка.

Ангиоретикуломы часто сочетаются с кистой. Во избежание рецидива после опорожнения кисты обязательно удаляется пристеночный узел опухоли, находящийся внутри кистозной полости.

Арахноидэндотелиомы в некоторых случаях трудно удалимы. Это относится к опухолям мозжечкового намета, прорастающим в боковую цистерну моста, опухолям, прорастающим через тенториальную дыру супратенториально, опухолям мозжечково-бульбарной щели, бульбоспинальным и опухолям вентральной поверхности продолговатого мозга.

Туберкуломы мозжечка часто наблюдаются у детей, хорошо отграничены от окружающей ткани, бессосудисты и удаляются тотально. Туберкуломы ствола иноперабильны. Для предупреждения диссеминации туберкулезной инфекции и развития туберкулезного менингита после удаления туберкулом мозжечка больным необходимо провести в послеоперационном периоде и в последующем курс эндолюмбального и внутримышечного лечения стрептомицином. Эндолюмбально вводится 50 000—100 000 ЕД стрептомицина через 1—2 дня в течение 2—3 недель; повторный курс лечения проводят через 2—3 недели в зависимости от состояния больного и данных исследования ликвора. Одновременно внутримышечно вводится по 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в день в течение 4—6 недель. За последние годы имеется тенденция к отказу от введения стрептомицина в ликворные пути после удаления неосложненных туберкулом мозга и ограничению лечения после операции внутримышечными инъекциями стрептомицина в сочетании с фтивазидом или другими препаратами.

Из паразитарных заболеваний цистицерк IV желудочка или эхинококк часто после вскрытия задней черепной ямки и раздвигания миндалин непроизвольно выделяются из полости IV желудочка. При наличии спаечного процесса в области отверстия Мажанди и невозможности разъединить спайки приходится вскрывать полость желудочка разрезом червя мозжечка, после чего цистицеркозный пузырь можно свободно удалить.

Каждому больному с опухолью задней черепной ямки угрожает внезапная смерть в результате воздействия опухоли на бульбарные образования продолговатого мозга.

Опасность эта особенно велика при опухолях срединной локализации. По наблюдениям Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, умерли без операции 6 % больных с опухолями задней черепной ямки, из них 9 % больных с опухолями IV желудочка. Своевременное направление этих больных для оперативного вмешательства в большинстве случаев возвращает им не только жизнь, но и трудоспособность.

Adblock
detector