Тройничный нерв

Тройничный нерв со смешанным составом волокон отделяется от головного мозга между варолиевым мостом и средней ножкой мозжечка большой, чувствительной и малой — двигательной частями (portiomajoretportiominorn. trigemini).

Наибольший поперечник чувствительной части тройничного нерва — 5—6 мм. Поперечник же двигательной части этого нерва едва достигает 1 мм. Двигательные волокна тройничного нерва являются отростками многополюсных клеток, образующих его первое двигательное ядро (nucleusmotoriusprincepsп. trigemini). Это скопление клеток находится в дорзо-латеральной части варолиева моста,что соответствует передней части дна IV желудочка и латеральному его углу. Впереди двигательного ядра тройничного нерва в области четверохолмия и кнаружи от мозгового водопровода имеется другое ядро мелких клеток—ядро нисходящего его корешка (nucleusradicisdescendentisп. trigemini). Волокна, образующие чувствительную часть тройничного нерва, являются центральными отростками чувствительных клеток, расположенных вне мозга, т. е. в полулунном (гассеровом) его узле.

Полулунный (гассеров) узел расположен в одноименной выемке передней грани пирамиды височной кости (impressioп. trigemini), в соответственном кармане твердой оболочки мозга. Этот узел тройничного нерва отличается плоской формой. В длину он достигает 14—18 мм.

Ширина же его в 3 раза менее длины. Клетки полулунного узла, подобно чувствительным клеткам спинномозговых узлов, псевдоуниполярные. Центральные отростки их, войдя в мозг в составе чувствительной части тройничного нерва, делятся Т-образно и складываются там в восходящие и нисходящие пучки. Волокна этих пучков смыкаются с клетками вторых невронов проводящей системы тройничного нерва, находящихся в составе серого вещества верхних сегментов спинного мозга. Эти клетки составляют внутримозговые чувствительные ядра тройничного нерва.

Невриты клеток внутримозгового чувствительного ядра тройничного нерва, переходя с одной стороны на другую, перекрещиваются и достигают клеток зрительного бугра частью в составе медиальной (чувствительной) петли, частью в составе отдельного пучка.

Периферические же отростки чувствительных клеток полулунного узла образуют по выходе из него три ветви тройничного нерва: самую верхнюю и самую внутреннюю из трех ветвей — глазную, верхнечелюстную ветвь и самую нижнюю и самую наружную из трех ветвей — нижнечелюстную ветвь. Чувствительные (рецепторные) окончания системы тройничного нерва распространены в коже лица и головы, в конъюнктиве глаза, в слизистой оболочке носовой и ротовой полости, в мякоти зубов.

Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к полулунному узлу с медиальной стороны. Он продолжается далее в виде двигательной части третьей ветви тройничного нерва — нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют жевательную мускулатуру и мышцы дна ротовой полости. Вегетативные волокна тройничного нерва обеспечивают эффекторную иннервацию мускулатуры и желез в области головы.

Первая ветвь тройничного нерва, глазной нерв (n. ophthalmicus) является его верхне-медиальной ветвью; она тоньше, чем его ветви. Вместе с глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами глазной нерв выходит из черепа через верхнюю глазничную щель. В области турецкого седла основной кости к глазному нерву присоединяются ветви от иерпартериалыюго сплетения внутренней сонной артерии. Здесь же от глазного нерва отделяется кзади ветвь к твердой оболочке мозга (ramusmeningeus), к мозжечковому намету (n. tentorii), а также к кровеносным сосудам и, в частности, к прямой и поперечной венозным пазухам.

Возле глазничной щели глазной нерв располагается медиально от блокового нерва, латеральнее отводящего нерва, латеральнее и выше глазодвигательного нерва. У входа в верхнюю глазничную щель глазной нерв разветвляется на лобный, носо-ресничный и слезный нервы.

Лобный нерв (n. frontalis) — самая длинная из ветвей глазного нерва. Находится под верхней стенкой глазницы, на верхней поверхности мышцы, поднимающей веко. Здесь лобный нерв отдает к коже века лобную ветвь, делясь на надглазничный и подблоковый нервы.

Лобная ветвь лобного нерва (ramusfrontalisп. frontalis) — средняя из трех кожных его ветвей; следует в выемке надглазничного края, медиально от надглазничного нерва к медиальной части кожи лба, здесь она связана тонкими ветвями с надглазничным и надблоковым нервами.

Надглазничный нерв (n. supraorbital) — продолжение ствола лобного нерва. Выходит из глазницы через надглазничную вырезку и ложится на поверхности лба под кожей.

Лобная ветвь лобного нерва и надглазничный нерв иннервируют кожу лба вплоть до темени, а нижними короткими ветвями — кожу и соединительную оболочку (конъюнктиву) верхнего века и лобную кость.

Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) — самая тонкая ветвь лобного нерва. Находится сначала у медиальной поверхности костно-хрящевого блока, на глазничной поверхности лобной кости. Здесь этот нерв соединен со стволом подблокового нерва; несколько ниже он делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя его ветвь иннервирует кожу медиальной части верхнего века, кожу у корня носа и небольшой смежный участок кожи лба—надпереносье. Нижняя ветвь надблокового нерва иннервирует (в соединении с подблоковой ветвью носоресничного нерва) кожу и конъюнктиву глаза в области медиального угла век.

Носоресничный нерв (n. nasociliaris) находится в глазнице, над зрительным нервом, между ним и верхней прямой мышцей глаза. Далее кпереди, между верхней косой и медиальной прямой мышцами глаза, он делится на концевые ветви к слизистой оболочке носовой полости, к конъюнктиве глаза и к коже верхнего века. От носоресничного нерва отделяются следующие ветви.

а) Длинный корешок к ресничному узлу (см. выше) — одиночный или двойной тонкий ствол преимущественно чувствительных волокон. Отделяется он в начальной части носоресничного нерва, наискось пересекая сверху зрительный нерв.

б) Длинные ресничные нервы (nn. ciliareslongi) — несколько тонких стволов (чаще два), расположенных на верхней поверхности зрительного нерва. Ветвлсь, они направляются к задней поверхности глазного яблока.

в) Задний решетчатый нерв (n. ethmoidalisposterior). Отделяется от носоресничного нерва впереди длинных ресничных нервов. Через отверстие в медиальной стенке глазницы этот нерв вступает в слизистую оболочку задних ячеек решетчатой кости и пазухи основной кости.

Концевыми ветвями носоресничного нерва являются ветвь к слизистой оболочке носовой полости, передний решетчатый нерв и ветвь к конъюнктиве глаза — подблоковый нерв.

г) Передний решетчатый нерв (n. ethmoidalisanterior) почти под прямым углом отделяется от носоресничного нерва. Затем через переднее решетчатое отверстие направляется на верхнюю поверхность решетчатой пластинки решетчатой кости. От переднего решетчатого нерва отделяется ветвь к твердой оболочке мозга, в частности, к серповидному ее отростку. Далее передний решетчатый нерв проникает через одно из передних отверстий решетчатой пластинки решетчатой кости в одноименную борозду на нижней поверхности носовой кости; здесь он разветвляется в коже и в слизистой оболочке носа и лобной пазухи в виде передних носовых ветвей (raminasalesanteriores). Среди них различают внутренние и латеральные носовые ветви.

Внутренние носовые ветви (raminasalesinterni) ветвятся в слизистой оболочке передней части носовой перегородки под названием медиальных носовых ветвей (raminasalesmediales) и в слизистой оболочке боковой стенки полости носа под названием боковых носовых ветвей (raminasaleslaterales).

Наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва (ramusnasalisexternus) следует позади лобной ости, а затем в решетчатой борозде на задней поверхности носовой кости, между ней и хрящом носа, выходит на его поверхность, где иннервирует кожу кончика носа, а иногда кожу крыла носа.

Подблоковый нерв (n. infratrochlearis) — концевая ветвь носоресничного нерва. Направлен к костному блоку, расположенному на верхне-медиальной стенке глазницы. Здесь он иннервирует кожу верхнего века, слезный мешок, слезное мясцо, конъюнктиву глазного яблока, кожу в районе медиального угла глаза и кожу стенки носа. Отмечают связь ветвей подблокового нерва с ветвями надблокового нерва, ветви лобного нерва.

Слезный нерв (n. lacrimalis) располагается сначала между верхней и наружной прямыми мышцами глазного яблока, а затем у верхне-латерального узла глазницы. Отсюда он следует к верхней слезной железе, иннервирует ее и частью продолжается между ее дольками к нижней слезной железе, к конъюнктиве верхнего века и к его коже у наружного угла глаза. Одна из ветвей слезного нерва соединена с ветвью скулового нерва (от второй ветви тройничного нерва), содержащей секреторные волокна для слюнной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) толще первой его ветви; в виде уплощенного пучка выходит из черепа через круглое отверстие основной кости. Затем на небольшом протяжении находится в крылонебной ямке. Под названием нижне-глазничного нерва (n. infraorbitalis) он входит через нижнюю глазничную щель в глазницу и ложится в нижне-глазничный канал верхнечелюстной кости. Из этого канала нижне-глазничный нерв выходит на поверхность черепа через нижне-глазничное отверстие в виде пучка коротких ветвей. От верхнечелюстного нерва отделяется ряд ветвей. В полости черепа имеется его (средняя) ветвь к твердой оболочке мозга. В крылонебной ямке от него отделяются скуловой нерв и крылонебный нерв.

Скуловой нерв (n. zygomaticus) выходит на поверхность черепа через нижнюю глазничную щель. Здесь он находится возле боковой стенки глазницы и в скулоглазничном отверстии делится на верхнюю — скулолицевую и нижнюю — скуловисочную ветви.

Скуловисочная ветвь скулового нерва следует по латеральной стенке глазницы, в жировом ее теле и из скулоглазничного отверстия скуловой кости выходит на ее височную поверхность. Здесь она делится на две концевые ветви, которые иннервируют кожу передней части височной области и латеральной части лба.

Скулолицевая ветвь скулового нерва (ramuszygomaticofacialis) часто бывает двойная. Через одноименное отверстие скуловой кости следует к коже верхней части щеки и смежной с ней латеральной части нижнего века.

Крылонебные нервы (nn. pterygo–palatini) — 2—3 коротких тонких стволика, отделяются от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Они следуют вниз и латерально к расположенному здесь крылонебному узлу. Меньшая часть волокон крылонебных нервов вступает в крылонебный узел. Большая же часть их идет у латеральной поверхности крылонебного узла, не прерываясь, в виде глазничных, задних носовых и небных ветвей.

Крылонебный нервный узел (gangl. pterygo–palatinum) бывает различной формы и величины; он находится в крылонебной ямке, медиально и книзу от верхнечелюстного нерва. В составе его имеется группа многополюсных клеток. Подобно ресничному узлу, в крылонебном узле имеются парасимпатические, симпатические и чувствительные волокна. Парасимпатические (секреторные) волокна подходят к нему от больного поверхностного каменистого нерва— ветви промежуточного нерва, симпатические волокна—из глубокого каменистого нерва, ветви симпатического сплетения внутренней сонной артерии и чувствительные — из крылонебных нервов, ветвей верхнечелюстного нерва.

Ветви крылонебного узла иннервируют слизистую оболочку мягкого и твердого неба, слизистую оболочку большей части носовой полости и слюнную железу. От крылонебного узла отделяются задние верхние носовые ветви, небные нервы, передний (большой) небный нерв, средний небный нерв, задний (малый) небный нерв и глазничные ветви.

Задние верхние носовые ветви крылонебного узла (raminasalesposterioressuperiores), в числе двух или более, покидают крылонебную ямку через крылонебное отверстие и идут дальше под названием задних боковых носовых ветвей (raminasalesposterioreslaterales) в слизистую оболочку задней части верхней и средней носовых раковин. Те из них, которые ветвятся в слизистой оболочке носовой перегородки и задних ячеек решетчатой кости, носят соответственно название медиальных ветвей (ramimediales) и задних ветвей перегородки носа (raminasalesposterioresseptinasi).

Среди задних медиальных верхних носовых ветвей крылонебного узла выделяют носонебный нерв (n. naso–palatinus), который вначале иннервирует слизистую оболочку перегородки носа, а по выходе через резцовый канал в полость рта — слизистую оболочку передней части твердого неба.

Латеральные и медиальные ветви крылонебного узла распространяются также и кзади—в слизистой оболочке свода глотки, верхней половины носовых хоан и пазухи основной кости.

Небные нервы (nn. palatini) — три ветви крылонебного узла. Находятся они в крылонебном канале и в его боковых канальцах. При выходе из этих канальцев через большое и малое небные отверстия они иннервируют слизистую оболочку твердого и мягкого неба.

Среди небных нервов различают передние, средние и задние небные нервы.

Передний (большой) небный нерв. Проникнув через большое небное отверстие на нижнюю поверхность твердого неба, этот нерв направляется кпереди. Тремя-четырьмя ветвями он иннервирует слизистую оболочку твердого неба, слизистые железы и десну внутренней стороны ячеистого отростка верхней челюсти.

В крылонебном канале от переднего небного нерва обычно отделяются задние (боковые) нижние носовые ветви, которые иннервируют слизистую оболочку в области нижней носовой раковины, среднего и нижнего носовых ходов, а также слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Средний небный нерв (n. palatinusmedius) — меньший из трех нервов этой группы. Через малое отверстие он выходит на нижнюю поверхность мягкого неба и иннервирует здесь слизистую оболочку, небную миндалину и ее слизистую оболочку.

Задний (малый) небный нерв покидает крылонебный канал через одно из небных его отверстий, выходит на заднюю поверхность мягкого неба и иннервирует слизистую оболочку его.

Глазничные ветви крылонебного узла (ramiorbitalesgangliipterygo–palatini) в виде двух-трех тонких стволиков проникают через нижне-глазничное отверстие в глазницу и далее через заднее решетчатое отверстие — в слизистую оболочку задних ячеек решетчатой кости и пазухи основной кости.

Послеузловые парасимпатические волокна в составе ветвей крылонебного узла иннервируют железы слизистой оболочки носовой и ротовой полости, основной и верхнечелюстной пазух и слезную железу.

Нижне-глазничный нерв (n. infraorbitalis) — концевая часть верхнечелюстного нерва. Среди веерообразных его ветвей различают луночковые ветви, ветви нижнего века, носовые и губные (верхней губы) ветви.

а) Верхние луночковые ветви (ramialveolaressuperiores) отделяются от нижне-глазничного нерва на протяжении от крылонебной ямки до нижнеглазничного отверстия. Среди ветвей луночковых нервов различают верхние, задние, средние и передние луночковые ветви.

б) Верхние задние луночковые ветви (ramialveolaressuperioresposteriores) одним или двумя стволиками следуют возле челюстного бугра и затем в канальцах верхнечелюстной кости; они иннервируют десну у верхних коренных зубов и смежный участок слизистой оболочки щеки. Часть этих ветвей иннервирует, кроме того, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, проникая в нее через отверстия в ее передней стенке.

в) Средняя верхняя луночковая ветвь (ramusalveolarissuperiormedialis) отделяется в нижне-глазничной борозде; затем вступает в борозду и в костный каналец латеральной стенки верхнечелюстной кости; иннервирует два верхних малых коренных зуба и смежные с ними части десны той же стороны.

г) Верхние передние луночковые ветви (ramialveolaressuperioresanteriores); чаще это два стволика, которые отделяются до выхода из нижнеглазничного отверстия. Сначала они заключены в соответственных каналах передней стенки пазухи верхнечелюстной кости, затем вступают в канальцы зубных ячеек этой кости. Здесь они иннервируют слизистую оболочку дна носовой полости и особыми ветвями — верхний клык и резцы данной стороны (зубные ветви).

Концевые ветви передних, средних и задних луночковых ветвей в верхнечелюстной кости или в слизистой оболочке ее пазухи многократно соединяются между собой, составляя верхнечелюстное зубное сплетение (plexusdentalismaxillaris). Из этого сплетения отделяются ветви к луночкам и к зубам верхней челюсти (ramidentalesmaxillares), а также к слизистой оболочке десны (ramigingivalesmaxillares). Отсюда отходят также ветви к слизистой оболочке пазухи верхнечелюстной кости.

Концевая ветвь нижне-глазничного нерва по выходе из нижне-глазничного отверстия находится под квадратной мышцей верхней губы; здесь она веерообразно делится на ветви, образуя так называемую малую гусиную лапку (pesanserinusminor). Ветви ее направляются к коже нижнего века, к коже задней части носа и к коже и слизистой оболочке верхней губы.

д) Ветви к нижнему веку (ramipalpebralesinferiores) — несколько тонких нервов, проникающих через квадратную мышцу верхней губы к коже нижнего века и узлов глаза.

Носовые ветви нижне-глазничного нерва (raminasales. infraorbitalis) в количестве двух-трех проникают через носовую мышцу в кожу крыла носа как наружные носовые ветви.

Верхние губные ветви нижне-глазничного нерва (ramilabialessuperioresп. infraorbitalis) в количестве трех-четырех следуют между квадратной мышцей и собачьей мышцей к коже и к слизистой оболочке верхней губы и к соответственной десне.

Значительная часть концевых ветвей нижне-глазничного нерва соединена с ветвями лицевого нерва.

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — самая крупная из его ветвей Выходит из черепа через овальное отверстие основной кости. В ее составе имеются чувствительные, двигательные и вегетативные нервные волокна. В нижнечелюстном нерве сосредоточена вся двигательная часть волокон тройничного нерва и значительная часть чувствительных его волокон. Под овальным отверстием основной кости большая часть двигательных волокон нижнечелюстного нерва вместе с большим пучком чувствительных волокон слизистой оболочки щеки отделяется от него в виде жевательного нерва. В остальной части нижнечелюстной нерв состоит из чувствительных волокон с примесью двигательных и вегетативных волокон.

В тесной связи с нижнечелюстным нервом находится ушной и подчелюстной вегетативные нервные узлы. От нижнечелюстного нерва имеются следующие ветви в порядке их отделения.

Оболочечная ветвь нижнечелюстного нерва (ramusmeningeus), иначе — остистый нерв (n. spinosus), отделяется чуть ниже овального отверстия основной кости. Эта ветвь входит через остистое отверстие в череп, сопровождая среднюю артерию твердой оболочки мозга, и там делится на переднюю и задние ветви. Передняя ветвь остистого нерва иннервирует твердую оболочку мозга и ее сосуды и большое крыло основной кости, а задняя, выйдя из каменисточешуйчатой щели, иннервирует слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка височной кости и местные сосуды. Тонкий пучок волокон связывает остистый нерв у его начала с ушным узлом.

От нижнечелюстного нерва отделяются задние, более крупные, ветви и передние ветви меньшей толщины. Передние ветви (нерв жевательной мышцы, глубокие височные нервы, наружный и внутренний крыловидные нервы) составляют у овального отверстия основной кости короткий пучок.

Жевательный нерв (n. masticatorius) делится на шесть и более ветвей, часть которых иногда отделяется непосредственно от нижнечелюстного нерва.

Нерв жевательной мышцы (n. massetericus) расположен вначале на нижне-височной поверхности основной кости, а затем, пройдя полулунную вырезку нижнечелюстной кости, вступает в жевательную мышцу.

Задний глубокий височный нерв (n. temporalisprofundusposterior) иннервирует заднюю часть височной мышцы. Передний глубокий височный нерв (п. temporalisprofundusanterior) иннервирует переднюю часть височной мышцы.

Наружный крыловидный нерв (n. pterygoideusexternus) иннервирует одноименную мышцу и находится в ней. Щечный нерв (n. bucealis), преимущественно чувствительный по составу волокон, находится в составе начала двигательной части тройничного нерва. Пройдя между головками наружной крыловидной мышцы или же между обеими крыловидными мышцами, он появляется на наружной поверхности щечной мышцы, прободает ее и разветвляется в слизистой оболочке щеки. Этот нерв снабжает также кожу щеки в области угла рта.

Внутренний крыловидный нерв (n. pterygoideusinternus) иннервирует одноименную мышцу. Кроме того, от него имеются ветви к мышце, натягивающей барабанную перепонку, и к мышце, натягивающей небную занавеску (мягкое небо).

Нерв мышцы, натягивающей барабанную перепонку (n. musculitensoristympani) — ветвь внутреннего крылонебного нерва, следует вперед и книзу и связана с ушным нервным узлом.

Нерв мышцы, натягивающей небную занавеску (n. musculitensoristympani) — тонкая ветвь внутреннего крыловидного нерва. Следует кзади и вверх к мышце, натягивающей мягкое небо. Этот нерв, как и предыдущий, связан тонкой ветвью с ушным нервным узлом. Состав его волокон, как и других ветвей нижнечелюстного нерва, смешанный; кроме двигательных волокон, в нем имеются чувствительные и вегетативные волокна.

Ушновисочный нерв (n. auriculo–temporalis) обыкновенно двумя стволиками, охватывающими среднюю артерию твердой мозговой оболочки, отделяется от задней части короткого ствола нижнечелюстного нерва непосредственно под овальным отверстием основной кости. Загибаясь возле шейки суставного отростка нижней челюсти, этот нерв одним стволом продолжается вверх, проникая через околоушную слюнную железу. В составе ушновисочного нерва имеются секреторные волокна, которые иннервируют околоушную слюнную железу. Эти волокна принадлежат клеткам ушного нервного узла. Они вступают в ушновисочный нерв по соединительной его ветви с ушным нервным узлом.

От ушновисочного нерва отходят следующие ветви.

а) Суставные ветви (ramiarticulares), внедряющиеся в виде нескольких стволиков в суставную сумку нижнечелюстного сустава, иннервируя последний.

б) Ветви к околоушной слюнной железе (ramiparotidei) в составе секреторных волокон (от клеток ушного узла).

в) Нервы наружного слухового прохода (nn. meatusacusticiexterni) в количестве двух. Иннервируют наружный слуховой проход у места соединения хрящевой и костной его частей, а также барабанную перепонку.

г) Передние нервы ушной раковины (nn. auricularesanteriores). Соединительными ветвями связаны с ветвями лобного, лицевого и малого затылочного нервов; они иннервируют кожу вогнутой части ушной раковины и средней части височной области над ушной раковиной.

Нижний луночковый нерв (n. alveolarisinferior) — самая крупная из концевых ветвей нижнечелюстного нерва. Вначале этот нерв находится между наружной и внутренней крыловидными мышцами, достигая входного отверстия нижнечелюстного канала, в котором заключен вместе с одноименными кровеносными сосудами. В канале нижней челюсти от нижнего луночкового нерва отделяются ветви к большим и малым коренным зубам и к расположенным здесь сосудам.

По выходе из канала нижний луночковый нерв делится на концевые ветви, из которых одна покидает костный канал в подбородочном отверстии под названием подбородочного нерва, а другая в виде небольшого стволика продолжается в части канала нижней челюсти кпереди от подбородочного отверстия. Эта ветвь иннервирует клык и оба резца на соответствующей половине челюсти.

В канале нижнечелюстной кости от нижнего луночкового нерва отделяются тонкие зубные и нижние десенные ветви.

Нижние зубные ветви (ramidentalesinferiores) входят в корневые каналы зубов и ветвятся в их мякоти, в дентине и цементе.

Нижние десенные ветви (ramigingivalesinferiores) иннервируют зубные луночки и десну. Нижние зубные ветви и нижние десенные ветви перед концевым их разветвлением образуют нижнее зубное сплетение (plexusdentalisinferior).

Подбородочный нерв (n. mentalis) покрыт треугольной мышцей, через которую его ветви проникают к коже подбородка, к коже и к слизистой оболочке нижней губы (ramimentalesetlabiales).

Кроме названных, от нижнечелюстного нерва отделяются подбородочно-подъязычный и язычный нервы.

Над входом в канал нижнечелюстной кости от нижнечелюстного нерва отделяется ветвь — подбородочно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus). Этот нерв лежит сначала в одноименной борозде нижнечелюстной кости и следует к мышце того же названия, а также к переднему брюшку двубрюшной мышцы.