Диагностика послеоперационных гнойных медиастинитов

Причинами затрудненной диагностики гнойных медиастинитов после оперативных вмешательств, особенно в раннем послеоперационном периоде, являются:

естественная тяжесть состояния больных вследствие операционной травмы;
невозможность выявления признаков, проявляющихся при приеме жидкости и пищи через рот, из-за ограничения использования энтерального пути их введения в раннем послеоперационном периоде.

Если оставить в стороне отдельную специфическую проблему постстернотомических гнойных медиастинитов, то для своевременной диагностики интраоперационных осложнений, которые могут привести к развитию ГМ необходимо соблюдения ряда условий:

обязательная установка толстого зонда в пищевод на время операции при выполнении вмешательства на пищеводе или в непосредственной близости от него, в зоне пищеводно-желудочного перехода;
обязательное выполнение интраоперационной фиброэофагоскопии при подозрении на повреждение пищевода, если вскрытие просвета осознанно не проводилось;
обязательное выполнение фибробронхоскопии и фиброэофагоскопии, если имеется малейшее подозрение на повреждение трахеи и/или глотки в момент интубации;
обязательное выполнение интраоперационной гидродинамической пробы, а при сомнительности ее результатов пробы с красителем или рентгенографии с введением водорастворимого контраста при любом интраоперационном вскрытии просвета пищевода.

С целью ранней диагностики осложнений в послеоперационном периоде необходимо соблюдение следующих положений.

1. Включение перфорации пищевода в круг состояний, обуславливающих необычно тяжелое течение раннего послеоперационного периода, с проведением диагностических мероприятий по стандартной программе после следующих операций:

всех операций, сопровождавшихся тяжелой интубацией трахеи;

вмешательств на пищеводе;

вмешательств в зоне пищеводно-желудочного перехода (ваготомии, фундопликации и т.п.);

расширенных вмешательств по поводу злокачественных новообразований органов шеи;

пульмонэктомий.

2. Обязательный динамический контроль состояния зон пищеводных анастомозов и эзофагоррафий вплоть до выписки больных из стационара.

3. Обязательное микроскопическое и биохимическое исследование отделяемого из дренажей после вмешательств, при которых возможно повреждение пищевода, на предмет выявления частиц пищи и высокого уровня альфа-амилазы.

4. Обязательное выполнение фистулографии перед удалением дренажей, находившихся в средостении.

При сомнительности данных, получаемых при проведении описанных исследований дальнейший диагностический поиск (по ситуации) осуществляется по программам “подозрение на перфорацию пищевода” или “воспаление клетчатки средостения неуточненного характера”.

Подозрение на возможность развития гнойного медиастинита в послеоперационном периоде в 1998-2002 гг. возникли у 21 наблюдавшегося в пациента. В 15 случаях речь шла о возможной несостоятельности анастомозов с развитием гнойного процесса в окружающей медиастинальной клетчатке (выявлена в 5 случаях) и в 6 случаях о возможных повреждениях глотки и начального отдела пищевода при интубации трахеи (выявлена в 2 случаях). Во всех этих случаях сроки реализации предложенной диагностической программы с момента возникновения подозрения до формулировки окончательного (и во всех случаях верного) заключения не превышало 4,5 часов.