Рентгенологические методы диагностики медиастинита

Рентгенологическим способам исследований, безусловно, принадлежит ведущее место в объективной диагностике гнойных медиастинитов. Следует особо подчеркнуть, что хотя в ряде публикаций в качестве основного метода рентгенодиагностики указывается компьютерная томография (КТ), возможности обычных рентгенологических методов вполне достаточны для уверенной и своевременной диагностики большинства форм как первичных, так и вторичных ГМ. Об этом свидетельствуют и сообщения отечественных авторов, и отдельные публикации «в защиту рутинных методов рентгенодиагностики» в зарубежной периодике.

Рутинное рентгенологическое исследование Основными рентгенологическими признаками ГМ являются: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи, наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа (эмфизема средостения — симптом Minnigerode), наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения уровней жидкости.

К дополнительным рентгенологическим признакам мы относим феномены, обусловленные расширением вследствие инфильтрации клетчаточных пространств шеи, такие, например, как описанный Г.М. Земцовым симптом «спрямления позвоночника» и симптом «мягких тканей Штусса» — смещение трахеи кпереди.

Косвенными рентгенологическими признаками ГМ является выявление скопления жидкости в плевральных полостях и полости перикарда (когда это согласуется с клинической картиной).

Принципиальным моментом выполнения рентгеноскопии (рентгенографии) при подозрении на гнойный медиастинит является проведение исследования в нескольких проекциях, что позволяет более точно определить наличие и степень распространенности процесса.

Расширение тени средостения в прямой проекции обычно двустороннее с выпуклым или выпрямленным наружным контуром, наружная граница нечеткая, расплывчатая, контуры дуги аорты нечеткие. При ГМ, в отличие от опухолевого поражения средостения и медиастинальной формы лимфогранулематоза, практически не встречается многоконтурности наружных границ медиастинальной тени и симптома «кулис».

При рентгенологическом исследовании больных,у которых подозревается верхний ГМ, в боковой проекции следует помнить, что ширина полоски мягких тканей между передней поверхностью тел позвонков и задней стенкой трахеи в норме не превышает ширины тела позвонка.

При исследовании в боковой проекции лучше выявляется наличие на фоне инфильтрации клетчаточных пространств пузырьков или полосок газа. Значительное количество воздуха (в случаях, когда это согласуется с анамнестическими сведениями и клинической картиной) является достаточно достоверным признаком перехода серозного воспаления в гнойное, а наличие в средостении уровней жидкости — абсолютным рентгенологическим признаком гнойного медиастинита. Незначительное количество воздуха при отсутствии выраженного расширения тени клетчаточных пространств обычно не позволяет сделать достоверного заключения о характере патологического процесса, в таких случаях необходимо применение дополнительных методов исследования, иногда динамического наблюдения за больным.

На основании анализа результатов рентгенологических исследований у 102 пациентов, которых в дальнейшем был верифицирован гнойный медиастинит и 50, у которых подозрение на наличие ГМ, не было подтверждено, мы оценили объективные характеристики основных рентгенологических симптомов.

Большинство описанных рентгенологических признаков выявляются при всех типах ГМ — первичных, вторичных, послеоперационных, в том числе постстернотомических. Однако возможности рутинной рентгенодиагностики существенно разнятся при верхних (для которых и описаны большинство приведенных выше признаков) и нижних ГМ.

При более редко встречающихся нижних ГМ рентгенологическая оценка изменений медиастинальной клетчатки затруднена из-за того, что практически в любой

При подозрении на повреждение пищевода исследование проводится с использованием контрастирования последнего. Параметры, определяемые при контрастном исследовании пищевода следующие:

  • состояние слизистой оболочки (наличие повреждений, их уровень, локализация, направление и протяженность),
  • выхождение контрастного вещества за контуры пищевода,
  • локализация, направление, длина и ширина ложного хода (предложены методики определения размеров дефекта пищевода исходя из количества данного больному контраста и размеров затека, зафиксированных на рентгенограмме),
  • отношение ложного хода к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству.

Вопрос о выборе контрастного вещества решается следующим образом. При первичном исследовании предпочтительно использование сернокислого бария. Использование густой невсасывающейся контрастной взвеси позволяет лучше выявлять дефекты пищеводной стенки, особенно небольших размеров. Основное возражение против использования взвеси сернокислого бария — дополнительное инфицирование клетчатки средостения, представляется необоснованным. С одной стороны при разрыве пищевода поступление в средостение инфицированного субстрата происходит при каждом непроизвольном глотке и каждом вдохе. В то же время, каких либо осложнений, связанных с попаданием сульфата бария в медиастинальную клетчатку, не описано. Во время операции скопление бариевой взвеси позволяет легко обнаружить место перфорации.

Противопоказанием для использования сульфата бария являются полная непроходимость пищевода и подозрение на наличие пищеводно-респираторного свища. При полной обтурации просвета пищевода бариевая взвесь может существенно затруднить

процесс разрешения обтурации «цементируя» обтурирующие массы, а при наличии пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей попадание нерастворимого контраста в дыхательные пути способно привести к возникновению аспирационной пневмонии.

Соответственно использование водорастворимых йодсодержащих контрастных веществ показано при полной обтурации пищевода и подозрении на наличие пищеводно-респираторного свища. Кроме того, водорастворимые контрасты применяются для динамического контроля процесса заживления в послеоперационном периоде, что будет рассмотрено в соответствующем разделе.

Достоверность диагностических заключений после проведения первичного комплекса рутинных рентгенологических исследований весьма велика при верхних медиастинитах и существенно ниже при нижних.

При неразрешенных диагностических сомнениях используются (по показаниям) другие, описанные ниже, диагностические приемы. Если же и после этого не удается четко сформулировать диагноз, то не позднее чем через сутки осуществляются повторные рентгенологические и иные исследования.

Компьютерная томография

Компьютерной томографии придается все большее значение в диагностике гнойных медиастинитов, поскольку в целом ряде ситуаций этот метод позволяет наиболее оперативно разрешить все диагностические сомнения.

Можно выделить постоянные и менее постоянные компьютерно-томографические признаки гнойного медиастинита. К постоянным симптомам относятся:

  • признаки утолщения и воспаления клетчатки (целлюлит);
  • скопление жидкости в различных клетчаточных пространствах;
  • признаки утолщения и воспаления фасциальных оболочек (фасциит);
  • признаки утолщения и воспаления мышц (миозит).

Такие признаки как выявление в клетчатке средостения газа, скопления жидкости в перикардиальной и плевральной полостях относятся к менее постоянным.

Основное показание к применению компьютерной томографии в диагностике гнойных медиастинитов — это ситуация, когда имеется диссоциация между данными клиники и рутинного рентгенологического исследования. Иными словами такое положение может быть охарактеризовано как «воспаление клетчатки средостения неутонченного характера». Разработанный нами алгоритм действий для данной типичной клинической ситуации представлен в следующем разделе настоящей главы. Весьма важным достоинством КТ-исследования является возможность четкого определения зоны гнойно-воспалительных изменений в медиастинуме. Данное обстоятельство определяет целесообразность применения КТ не только на этапе диагностики, но и в комплексе мониторинга больных в послеоперационном периоде.

Достоверность диагностических заключений после первичного рентгенологического исследования       

Предполагаемая локализация гнойного процесса

Диагностическое заключение (%)

При последующем подтверждении ГМ

При последующем исключении ГМ

 

да

нет

неясно

да

нет

не ясно

Верхнее средостение

84,2

15,8

87,8

12,2

Нижнее средостение

45,4

11,8

42,8

8,6

23,2

68,2

Однако следует оговориться, что с одной стороны компьютерная томография, как и любой иной метод, имеет свои ошибки и свой предел разрешающих способностей, с другой — возможности использования КТ во многих учреждениях ограничены.

Так, большинство исследователей отмечает, что в раннем послеоперационном периоде (до 14 суток!) после операций из стернотомического доступа по данным компьютерной томографии имеет место гипердиагностика медиастинитов.

Напротив, при подозрении на наличие первичного или вторичного ГМ, использование КТ обычно позволяет разрешить диагностические сомнения. Это подтверждает и наш скромный опыт применения КТ у 8 пациентов, из которых у 4 диагноз был подтвержден, а у 4 отвергнут, что в последующем нашло полное подтверждение.

Следует правда особо подчеркнуть, что поскольку исследование данного рода выполняется не часто, возможны существенные затруднения в трактовке специалистами КТ-диагностики полученных результатов. Для преодоления этих трудностей необходимо тесное взаимодействие с клиницистами непосредственно во время выполнения исследования, а в ряде случаев осуществление дистанционного консультирования в головных лечебных учреждениях.

Компьтерно-томографическое исследование является ведущим параклиническим методом в диагностике хронических медиастинитов, хотя данный диагноз безусловно должен иметь морфологическое подтверждение.