Особые моменты операции при медиастините

Трахеостомия

Целесообразность наложения трахеостомы при ГМ, развившимся как осложнение глубокой флегмоны шеи вопрос спорный. Еще В.Ф. Войно-Ясенецкий категорически возражал против трахеостомии при наличии гнойного процесса в области шеи. Однако до настоящего времени трахеостомия некоторыми авторами применяется во всех случаях гнойного медиастинита. Более сбалансированная и разделяемая нами точка зрения сформулирована A. Brunelliet.al.. Наложение трахеостомы при первичном оперативном вмешательстве абсолютно показано при наличии признаков сдавления или обструкции верхних дыхательных путей, а также при всех тотальных медиастинитах. Показания к наложению трахеостомы в послеоперационном периоде обычно возникают в связи с длительной (до 5 суток и более) искусственной вентиляцией легких. Во всех остальных случаях необходимости в трахеостоме, как правило, нет. В наших наблюдениях трахеостомия была произведена у 15% больных первичным и у 40% больных вторичным ГМ. Сколько-нибудь серьезных проблем и осложнений, связанных с трахеостомой как таковой мы не отметили.

Профилактика аррозивных кровотечений

Учитывая высокий риск развития аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи и средостения, необходимо уделять особо важное внимание техническим деталям операции, преследующим цель профилактики кровотечений.

Непосредственных причин возникновения аррозивных кровотечений две – прогрессирование гнойно-некротического процесса и неблагоприятное трофические воздействие дренажей на сосудистую стенку при их длительном непосредственном контакте. Поэтому основа профилактики аррозивных кровотечений – радикальная санация гнойных полостей.

Для предупреждения соприкосновения дренажных трубок и номенклатурных сосудов возможны два варианта действий. Некоторые хирурги используют пластические методики. Например, Я.Г. Колкин и соавт., во время операций по поводу верхнего ГМ применяли миопластику сосудистого пучка шеи, подшивая медиальный край выкроенного из кивательной мышцы лоскута к предпозвоночной фасции.

Однако на наш взгляд следует стремиться к проведению дренажей таким образом, чтобы от сосудов их отделяли относительно интактные анатомические структуры. Так, Б.С. Розанов для защиты сосудисто-нервного пучка при чресшейной медиастинотомии рекомендовал подходить к пищеводу “минуя возможно дальше большие сосуды, даже не видя их и не травмируя их влагалища крючком, отодвигающим сосудистый пучок вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей кнаружи”. Это может быть осуществлено посредством проникновения в средостение после Рассечения подъязычно-плечевой мышцы через капсулу щитовидной железы. При этом нижняя щитовидная артерия пересекается. Сосудисто-нервный пучок остается защищенным не только влагалищем, но и боковой частью наружного листка капсулы щитовидной железы. Другим возможным вариантом является проведение дренажей позади кивательной мышцы, как это описано выше.

Пожалуй, наиболее проблемным сточки зрения профилактики развития аррозивного кровотечения является дренирование средостения через левую плевральную полость. В этом случае избежать соприкосновения дренажа и грудного отдела нисходящей аорты весьма затруднительно.

Транспозиция сальника и мышечных лоскутов

Транспозиция в средостение лоскутов большого сальника или мышц груди может преследовать три цели:

• дополнительное укрепление ушитых дефектов полых органов;
• пластическое заполнение патологических полостей;
• естественное дренирование санированных гнойных полостей.

Наибольшее, хотя и отнюдь не повсеместное распространение эта методика получила при лечении передних послеоперационных ГМ, являясь в какой-то мере альтернативой продленному лаважу средостения. Показано, что данный метод, хотя и не всегда дает ощутимое снижение летальности, но существенно сокращает длительность лечения больных и снижает риск развития резидуальной персистирующей раневой инфекции после постстернотомических ГМ. Ангиографические исследования, произведенные у выживших больных в отдаленные сроки после операции, показали, что питание трансплантата обычно остается сохранным.

Имеются отдельные сообщения о применении данной методики при лечении других форм ГМ и эмпиемы плевры. Транспозиция прядей сальника используется при оперативном лечении бронхоэзофагеальных свищей, несостоятельностей культей бронхов и др.

Безусловно, сдерживающим фактором, хотя и скорее психологическим, является необходимость вмешательства на интактной брюшной полости, что ведет к увеличению травматизма вмешательства и риску развития перитонита. В какой-то мере эта проблема может быть разрешена за счет лапароскопического формирования лоскута сальника.

Оперативная коррекция сопутствующей патологии

Поскольку при столь тяжелом заболевании как гнойный медиастинит стремление к уменьшению травматизма операции разумно и естественно, а вероятность развития тяжелых послеоперационных осложнений заведомо велика, на расширение объема вмешательства с целью коррекции сопутствующих заболеваний идут нечасто.

Эта ситуация наиболее реальна при оперативном лечении ГМ, развившихся после перфораций пищевода, в ранние сроки после начала заболевания, при условии, что корригируемая патология либо имеет непосредственное отношение к возникновению ГМ, либо может как-то повлиять на течение послеоперационного периода. К числу вмешательств такого рода могут быть отнесены резекция дивертикула пищевода при его перфорации, корригирующие операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазии кардии. Имеются единичные описания резекций перфорированного пищевода с одномоментной эзофагопластикой при раке и послеожоговых стриктурах.