Особенности оперативного лечения контактных медиастинитов

Общие принципы

Лечение вторичных ГМ имеет некоторые особенности, которые касаются, в основном, двух аспектов – устранения первичного источника заболевания и выбора доступа к средостению.

Устранение источника заболевания при вторичных медиастинитах

Устранение источника при вторичном медиастините включает не только (а порой и не столько) вмешательство на первичном очаге, но и вскрытие и дренирование соответствующих гнойников шеи и лица.

Вскрытие паратонзиллярных и ретрофарингеальных гнойников проводится по обычным правилам, описанным в руководствах по ЛОР-заболеваниям. Предложение некоторых авторов выполнять при медиастинитах тонзилогенной этиологии тонзиллэктомию, особых сторонников не нашло. Пункционные методы лечения данных гнойников считаются менее надежными и безопасными.

Вопрос об экстирпация “причинного” зуба при одонтогенных ГМ (если это не было произведено ранее) решается индивидуально, обычно это вмешательство не относится к первоочередным.

Как показывают литературные данные и наш собственный опыт, у значительной части больных вторичными ГМ, поступающими в специализированные отделения, на начальных этапах лечения выполняются неадекватные оперативные вмешательства. Наиболее типичными недостатками этих вмешательств являются неточное выполнение и недостаточная длина кожных разрезов, отсутствие пальцевой ревизии ран. Поэтому начинать операцию при вторичном ГМ следует с ревизии, санации и дренирования (редренирования) клетчаточных пространств головы и шеи. Мы сформулировали основные принципы этого этапа вмешательства.

• Вскрытие любого гнойника шеи должно осуществляться из разреза достаточного для полноценной ревизии гнойной полости пальцем.
• Разрез по переднему краю кивательной мышцы позволяет осуществить ревизию всех глубоких клетчаточных пространств шеи и должен выполняться всегда, если другие выполненные разрезы не создают впечатления об адекватной санации гнойника.
• При наличии глубокой флегмоны любой локализации обязательными являются ревизия парафарингеальных и паратрахеальных пространств, а также ревизия и дренирование ретровисцерального клетчаточного пространства.

По нашему мнению, предпочтение следует отдавать широким разрезам и открытому методу ведению гнойных ран. Попытки использования закрытых проточно-аспирационных методик в лечении гнойников лица и шеи при наличии распространенного гнойного процесса в средостении, как правило, неудачны вследствие невозможности создания герметизма в гнойных полостях из-за быстрого прорезывания кожных швов.

Выбор оперативного доступа к средостению при вторичных медиастинитах

Основным критерием выбора доступа при вторичных гнойных медиастинитах естественно является распространенность процесса. Если при локализации гнойника в пределах верхних отделов средостения разрез по В.И. Разумовскому оказывается вполне достаточным практически во всех случаях, то вопрос о выборе доступа к средостению для лечения распространенных задних и тотальных вторичных ГМ остается дискутабельным.

С одной стороны, поскольку вмешательство ограничивается санацией и дренированием клетчаточных пространств, присутствует естественное стремление к минимизации операционной травмы. С другой стороны, малотравматичные внеплевральные доступы к средостению при использовании традиционной оперативной техники представляют достаточно ограниченные возможности операционного действия при распространенных формах ГМ.

М. Grijalba–Uche считает, что переднебоковая коллотомия все-таки наиболее оптимальный доступ. Двухстороннюю шейную медиастинотомию при всех формах вторичного медиастинита – переднем, заднем, тотальном использовал И. Г. Чубабрия.

Прямо противоположного подхода придерживаются Gonzalez–Aragoneses и Marty–Ane. Они считают, что при нисходящем некротизирующем медиастините независимо от распространенности процесса шейный доступ заведомо не может обеспечить адекватного дренирования и единственно верным выбором является торакотомия. Следует отметить, что из 10 больных, наблюдавшихся последними авторами, у 3 была выполнена реторакотомия.

Однако большинство хирургов, занимающихся данной патологией, полагают, что чресшейное дренирование допустимо, если процесс в средостении не распространяется ниже уровня бифуркации трахеи, что соответствует уровню Th4-Th5. При более протяженном поражении показана торакотомия.

По мнению M. J Corsten и К. Sato, наилучшие результаты достигаются при одновременном использовании у больных нисходящим ГМ шейного и торакотомного доступов. В случаях, когда тотальный вторичный ГМ до операции осложняется развитием медиастиноплевральных фистул,P.M. Kruyt. считают достаточным сочетание чресшейного дренирования и дренирования плевральных полостей.

Наконец имеются экзотические публикации, сообщающие об использовании в лечении вторичных медиастинитов двухсторонней торакотомии с продольной стернотомией – “clamshellincision“.

Возможности, представляемые современными технологиями, позволяют по-иному взглянуть на эту непростую проблему. Использование методики видеоассистированной внеплевральной санации средостения позволило нам в последние годы полностью отказаться от торакотомий. При сохранении в послеоперационном периоде явлений нарастающей интоксикации данный доступ позволяет осуществлять этапные оперативные вмешательства с выполнением дополнительной санации и коррекции положения дренажей.

Полагаем, что предлагаемая методика является оптимальным способом санации и дренирования средостения при любой распространенности вторичного гнойного процесса в средостении.