Мониторинг и ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде

Высокая частота развития серьезных осложнений обуславливает жесткость требований к ведению послеоперационного периода и проведению послеоперационного мониторинга у больных ГМ. Программа динамического наблюдения строится исходя из особенностей течения послеоперационного периода у данного больного и вероятностных сроков развития осложнений.

Маш опыт лечения больных различными формами гнойных медиастинитов позволил сформулировать общие принципы мониторинга в послеоперационном периоде.

Организационные вопросы. Необходимость пребывания больного в отделении реанимации составляет от 2-3 суток до 2-3 недель. На этот же срок необходима организация индивидуального сестринского поста. Критериями эффективности организации ухода является отсутствие мацерации кожи в местах выхода дренажей, пролежней и осложнений, вызываемых гипостазом.

Контроль жизненных функций. Постоянный мониторинг ЭКГ, артериального Давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, центрального венозного давления, как правило, необходим только в ближайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем достаточно фиксации показателей центральной гемодинамики 4-6 раз в сутки.

Контроль водно-электролитного баланса. Функционирование у больных как минимум одной проточно-аспирационной системы требует особо строго учета количества вводимой и теряемой жидкости. Определение уровня электролитов Крови и показателей кислотно-щелочного баланса в первые 7-10 дней должно проводиться ежедневно для своевременной коррекции проводимой инфузионной терапии.

Контроль питательного статуса. Объективными критериями эффективности коррекции питательного статуса являются темпы снижения массы больного и уровень общего белка и альбуминов плазмы. Определяться эти показатели в первые 10 дней лечения должны ежедневно, в дальнейшем 1 раз в 2-3 суток.

Контроль состояния системы регуляции агрегатного состояния крови. Среди других проблем послеоперационного мониторинга больных гнойным медиастинитом контроль состояния системы регуляции агрегатного состояния крови заслуживает особого внимания в связи с высокой частотой развития жизнеугрожающих тромбогеморрагических осложнений. Выполнение коагулографии и определение продуктов паракоагуляции выполняется ежедневно в течении первых 3-5 послеоперационных суток, в дальнейшем — в зависимости от течения заболевания. Следует иметь в виду, что значение лабораторных показателей на фоне проводимой массивной инфузионно-трансфузионной терапии может быть искажено. Поэтому результаты этих исследований должно всякий раз соотносить с данными клиники.

Микробиологический контроль. Высокая вероятность изменения микробного пейзажа за время течения заболевания делает абсолютно необходимым проведение многократных исследований раневого отделяемого (при наличии нескольких ран — из каждой отдельно) с обязательным использованием сред, позволяющих культурировать анаэробных возбудителей и представителей грибковой микрофлоры.

Контроль течения гнойного процесса. Основным параметрами, позволяющими оценить течение гнойного процесса в медиастинальной клетчатке, и внести соответствующую коррекцию в лечебную программу является количество и характер отделяемого по дренажам. Так, при слишком густом отделяемом мы осуществляем увеличение количества вводимого промывного раствора. Отсутствие снижения количества раневого отделяемого и сохранение высокого содержания детрита в течении 2-4 суток после оперативного вмешательства является признаком неадекватной санации либо (при некротизирующем фасциите) проградиентного течения процесса. Как правило, в таких случаях имеет место нарастание тяжести состояния больного, как по клиническим, так и лабораторным параметрам.

Весьма тревожным показателем является появление в раневом отделяемом геморрагической примеси. При расположении дренажей в непосредственной близости от крупных сосудов это может служить предвестником аррозивного кровотечения, обусловленного неблагоприятным трофическим воздействием дренажной трубки и/или прогрессированием гнойно-некротического процесса.

При возникновении подобных ситуаций мы используем методики, позволяющие непосредственно оценить течение гнойного процесса в средостении — видеомедиастиноскопию или ульнерогафию. По результатам этих исследований принимается решение о целесообразности дополнительных мероприятий — повторном вмешательстве (открытом или видеоассистированном эндоскопическом), коррекции положения дренажей и т.п.

Раннее выявление осложнений. Начальные клинические проявления развивающихся осложнений у больных медиастинитом зачастую трудно уловимы вследствие значительной тяжести общего состояния. Поэтому диагностические исследования по раннему выявлению осложнений должны проводиться в плановом порядке. Выбор методов исследования определяется частотой развития осложнений и их значимостью. Поскольку наиболее распространенными осложнениями у больных гнойными медиастинитами являются легочные и плевральные рентгенологическое исследование органов груди в первые 7-10 дней должны проводиться ежедневно, в дальнейшем — не реже 1 раза в 2-3 дня. Проведение эхокардиографического исследования с целью раннего выявления миокардитов и перикардитов в начальном периоде заболевания необходимо осуществлять 1-2 раза в неделю. На 5-6-ые сутки после операции выполняем эндоскопическое исследование желудка, имея основной целью контроль состояния слизистой оболочки в связи с высоким риском эрозивных желудочных кровотечений. Другие диагностические исследования проводятся по показаниям.