Использование эндоскопических и видеоассистированных методов в хирургии гнойных медиастинитов

Сообщения об использовании влечении гнойных медиастинитов методов эндоскопической хирургии стали появляться в последние годы. Laisaar Т. сообщил об использовании видеоторакоскопии для дренирования средостения у двух больных с благоприятным исходом. Сочетание коллотомического доступа с торакоскопической санацией и дренированием средостения описано Roberts J.R. et. al.; вскрытие и дренирование отграниченного гнойника в средостении при медиастиноскопии Ohno К. et. al.

Лапароскопическая техника применяется для мобилизации пряди сальника, предназначенной для транспозиции в средостение при лечении постстернотомических медиастинитов, и для наложения гастростом в комплексе лечения перфорационных ГМ.

Традиционные эндоскопические методы (ригидная и фиброволоконная эзофагоскопия) с использованием новых технических приемов (наложение клипс, введение клеевых композиций, установка стентов и др.) позволили некоторым хирургам добиться положительных результатов в лечении больных, которым оперативное лечение не выполнялось из-за выраженной сопутствующей патологии.

Возможности, представляемые современными технологиями, позволили нам по-новому подойти к решению проблемы санации и дренирования средостения при распространенных формах гнойных медиастинитов, к которым как уже было показано, относятся большая часть (до 66%) первичных и практически все вторичные ГМ.

Использование чресшейных внеплевральных доступов в лечении распространенных ГМ при использовании традиционной технологии оперативных вмешательств ограничено двумя обстоятельствами:

• Недостаточной зоной оперативного действия при использовании классического инструментария;
• Отсутствием визуального контроля за проводимыми манипуляциями.

Использование видеоподдержки в значительной степени снимает проблему подконтрольности и, следовательно, безопасности инструментальных манипуляций в средостении. Однако для реального расширения диапазона воздействий из шейного доступа в длинном и узком пространстве достаточно сложной конфигурации необходимо решение нескольких задач. К последним относятся:

1. Разработка принципов оптимального введения инструментов и приспособлений.
2. Наличие инструментов, позволяющих производить санацию.
3. Наличие инструментов, позволяющих осуществлять установку дренажей.

Основные проблемы, возникающие при введении инструментов для манипуляций в средостении через клетчаточные пространства шеи, – это ограниченное число допустимых точек для введения и неблагоприятные условия оперативного действия при использовании классического доступа по В.И. Разумовскому.

Для оптимизации оперативных возможностей используются два приема. Во-первых, разрез по В.И. Разумовскому выполняется с двух сторон. Значительные технические преимущества двухсторонней коллотомии при классической методике оперативного вмешательства по поводу распространенного гнойного процесса в заднем средостении известны по работам А.Н. Погодиной, И.Г. Чубабрия и др.

Во-вторых, с одной или с двух сторон выполняются дополнительные разрезы позади верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти доступы используются во время операции для введения устройств, обеспечивающих видеоконтроль, а на заключительном этапе вмешательства для установки дренажей. Использование дополнительных разрезов позволяет во время операции оптимизировать объективные характеристики операционного действия, а в послеоперационном периоде улучшить функционирование дренажа за счет уменьшения длины и угла изгиба трубки, а также исключения неблагоприятного трофического воздействия на сосудисто-нервный пучок.

После выполнения двухстороннего проникновения в ретровисцеральное клетчаточное пространство во всех случаях без проблем выполняли широкую пальцевую

диссекцию позадипищеводного пространства на уровне шеи и верхнего средостения. После этого осуществляли осмотр гнойной полости. При выявлении признаков распространения гнойного процесса дистальнее зоны пальцевой ревизии (явно некротизированные ткани, отсутствие контактной кровоточивости) дальнейшую диссекцию осуществляли специальным приспособлением под периодическим видеоконтролем.

Прообразом устройства, дающего возможность увеличить глубину проникновения в средостение существенно ниже уровня Th4-Th5, являются так называемые “сердца Юдина”.

Инструмент представляет собой округлую цельнометаллическую пластину, укрепленную на длинной металлической ручке. В отличие от прототипа предлагаемое устройство имеет внутри полый канал, позволяющий одновременно с разделением некротизированных тканей осуществлять подачу промывного раствора и аспирацию раневого содержимого, и изогнутую ручку, что делает возможным его безопасное введение в заднее средостение. На торце нерабочей части имеется штуцер для соединения с системой аспирации/подачи жидкости.

Продвижение инструмента осуществляли по передней поверхности тел позвонков в направлении зоны максимальных гнойно-некротичесих изменений до нарастания сопротивления тканей, но не более чем на 1,0-1,5 см одномоментно. После каждого продвижения осуществляли промывание гнойной полости и осмотр ее вновь образованного участка.

После завершения диссекции зоны гнойного поражения возникает проблема оптимальной установки дренажей в протяженной гнойной полости сложной конфигурации.

Известен целый ряд устройств, предложенных Для упрощения проведения дренажей в различные полости при отсутствии контрапертур. Однако практически все они устроены по принципу проведения дренажа “в себе”, т.е. диаметр устройств больше диаметра дренажа, что ведет к дополнительной травматизации тканей, кроме того, принцип извлечения проводящих устройств не позволяет исключить смещения рабочего торца дренажа. Проведение дренажа по принципу Сельдингера (“через себя”) в случае значительной длины Дренажа весьма затруднено, особенно, если на рабочей части дренажа имеются только боковые отверстия, кроме того возможна травматизация тканей проводником.

Для выполнения видеоассистированных вмешательств на средостении нами разработано устройство для проведения дренажей, в котором использован принцип проведения дренажа “на себе”. Это приспособление позволяет легко и безопасно устанавливать дренажные трубки в нужных местах даже при длинных раневых каналах сложной формы.

Предлагаемое устройство состоит из двух раздельных частей.

Первая часть (проводник – 1) представляет из себя металлическую трубку с заглушённым в виде полусферы рабочим (дистальным) концом и боковыми отверстиями. Нерабочий конец открыт и предназначен для соединения с устройством для подачи/аспирации жидкости. Диаметр и изгиб трубки может быть различным в зависимости от решаемой задачи.

Вторая часть (фиксатор – 2), предназначенная для жесткой фиксации при проведении нерабочего конца дренажа к нерабочему концу проводника выполнена в виде рукоятки с зажимным устройством.

Устройство работает следующим образом. Проводник соответствующего диаметра устанавливается внутрь дренажа до конца. Фиксатором обеспечивается жесткая фиксация нерабочего конца дренажа к нерабочему концу проводника, после чего дренаж проводится в требуемое место. После этого фиксатор отсоединяется, нерабочая часть дренажа удерживается рукой, проводник извлекается.

Описанная технология была использована при 5 первичных и 7 повторных вмешательствах у больных ГМ и во всех случаях позволила обеспечить полноценную санацию и адекватное дренирование гнойной полости.