История изучения медиастинита

Первым врачом, распознавшим наличие гнойника в загрудинном пространстве, был Гален (160 г. до н.э.). Он произвел трепанацию грудины юноше, у которого медиастинит развился после закрытой травмы груди. Указания на возможность развития гнойников в средостении имеются и в трудах других древних авторов, в частности, Абу-Али ибн-Сины и Баронио. Авензоир ввел термин «медиастинит» и привел ряд симптомов этого заболевания. Буайе впервые более или менее четко дал описание клинической картины загрудинного гнойника.

В русской литературе первое описание «воспаления чрезгрудной преграды» содержалось в книге Г. Гума «Начальные основания врачебной науки», изданной в Петербурге в 1786 г.

Существенный вклад в развитие представлений о гнойных поражениях клетчатки средостения внес Н.И. Пирогов. Он выделил две формы гнойного воспаления клетчатки средостения — абсцесс и флегмону. Н.И. Пирогов показал возможные пути проникновения инфекции в средостение: из пищевода при разрывах последнего вследствие ранений, особенно при нахождении в средостении пуль или иных инородных тел, и при распространении гнойного процесса вниз из клетчаточных пространств шеи. Таким образом, он фактически подразделил гнойный медиастинит (ГМ) на две основные группы, которые в наши дни обычно обозначаются как первичные и вторичные.

Адекватное лечение гнойного хирургического заболевания невозможно без знания топографической анатомии пораженной зоны и путей распространения гнойного процесса. В конце XIX — первой половине XX веков было проведено значительное количество исследований, посвященных изучению анатомии средостения. Однако следует признать, что данные различных авторов по наиболее существенному для понимания особенностей течения гнойных процессов в средостении вопросу — об особенностях строения фасциальных образований медиастинума — оставались достаточно противоречивы. Такие исследования проводились и в последующие годы, но все точки над i так и не были расставлены.

Начало формирования принципов хирургического лечения следует отнести к 1888 году, когда профессор Санкт-Петербургской военно-медицинской академии И.И. Насилов впервые в мире предложил дорзальный доступ к заднему средостению, указав на возможность применения его в том числе и для лечения гнойных воспалительных процессов в этой зоне. Множество предложенных в последующем «оригинальных» дорзальных доступов к средостению не имели сущностных отличий от предложения И.И. Насилова, но подчеркнули несомненную значимость исходной идеи.

Особое место в разработке хирургических методов лечения медиастинитов принадлежит выдающемуся русскому хирургу В.И. Разумовскому, предложившему

методику трансколлярной медиастинотомии, наименее травматичную и наиболее распространенную до настоящего времени. А высказывание В.И. Разумовского — «медиастинит должен быть наблюдаем чаще» — следует признать справедливым и в наши дни.

Клинические сообщения по проблеме гнойного медиастинита до начала XX века практически никогда не поднимались над уровнем единичных наблюдений, как правило, с неблагоприятным исходом. Существенно больше внимания рассматриваемой проблеме начинают уделять в 10-20-е годы XX века. Причина этого заключается в увеличении числа больных ГМ, вызванного в свою очередь ростом числа ятрогенных повреждений пищевода при выполнении диагностических и лечебных процедур с использованием предложенных в то время инструментов и приспособлений. Проблемам диагностики и лечения гнойных медиастинитов были посвящены работы И. П. Тихова, В. Боголюбова, Д.О. Крылова, Neuhof, Killian, Б.В. Огнева  и ряда других хирургов.

Среди значимых идей, выдвинутых в первой половине XX века и получивших развитие в последующие годы, особо выделяются предложенная в 1928 году фон Зейфертом методика дренирования гнойников средостениия через пищевод и предложенная на рубеже 30-40-х годов методика трансдиафрагмального дренирования заднего нижнего средостения. Разработка и внедрение последней связаны с именами А.Г. Савиных и Б.С. Розанова.

Итоги изучения теоретических аспектов проблемы и определённых достижений в лечении гнойных медиастинитов в первой половине XX века были подведены в книге А.Я. Иванова «Абсцессы и флегмоны средостения (медиастиниты)», вышедшей в свет в 1959 году.

Наблюдающиеся, начиная с пятидесятых годов XX века, существенное расширение диапазона и увеличение числа оперативных вмешательств на органах груди, привели к существенному росту интереса к проблеме послеоперационных медиастинитов.

Особую актуальность приобрела проблема гнойного воспаления клетчатки средостения в кардиохирургии. Медиастиниты после кардиохирургических вмешательств зачастую являются осложнением, сводящим на нет результаты сложнейших и блестяще выполненных оперативных пособий.

Среди исследователей, внесших существенный вклад в разработку вопросов диагностики и лечения гнойных медиастинитов, нельзя не отметить несколько поколений хирургов, работавших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. С.С. Юдин, Б.С. Розанов, Е.Н. Попов, А.А. Герке, Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина и другие исследователи многие годы разносторонне занимались этой сложной и малоблагодарной проблемой. А разработка Н.Н. Каншиным методики закрытого проточно-аспирационного дренирования средостения, позволившей существенно улучшить результаты операций при мёдиастинитах, явилась в какой-то степени переломным моментом в истории лечения данного заболевания. В работах учеников Н.Н. Каншина, М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной были решены многие как чисто хирургические проблемы лечения перфорационных медиастинитов, так и вопросы антибактериальной терапии, детоксикации и иммунокоррекции.

Однако и в наши дни гнойный медиастинит остается заболеванием, при котором многие вопросы диагностики и лечения которого требуют дальнейшего уточнения, изучения и развития, прогноз крайне серьезен, а результаты лечения зачастую оставляют желать много лучшего.