Терапия гипербилирубинемии

Разработка и внедрение в практику современных методов интенсивной терапии различных гипербилирубинемических состояний с накоплением свободного билирубина в крови позволили снизить до минимума возможность возникновения билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных является заменное переливание крови. Цель заменного переливания крови — вывести из организма токсичный билирубин и одновременно удалить антитела. Показаниями к заменному переливанию крови служат раннее появление и быстрое нарастание желтухи, увеличение паренхиматозных органов, содержание свободного билирубина в пуповинной крови выше 51 мкмоль/л, снижение количества гемоглобина (до 160 г/л), высокий ретикулоцитоз, нормо- и эритробластемия. Прямым показанием к заменному переливанию служит почасовой прирост билирубина — 5,1 мкмоль/л и более. В практической деятельности пользуются диаграммой Полачека. Критическим к концу 1-х суток считают содержание билирубина 170 мкмоль/л, к концу 2-х — 255 мкмоль/л и 306—340 мкмоль/л на 3-й день жизни. Можно также использовать количественную характеристику степени связывания билирубина с белком методом фильтрации сыворотки на сефадекс-геле.

Заменное переливание крови производят в стерильных условиях. Перед операцией аспирируют содержимое из желудка и делают очистительную клизму. Ребенка пеленают в стерильное белье таким образом, чтобы была открыта передняя брюшная стенка, и укладывают на грелки. Ребенка можно помещать в закрытый кувез, при этом отпадает необходимость в грелках и отдельной системе для подачи кислорода. Катетер, через который вводят и выводят кровь, проводят через боковое отверстие кувеза.

Переднюю брюшную стенку, околопупочную область, остаток пуповины обрабатывают последовательно спиртом и раствором йода, затем опять спиртом и накрывают стерильной пеленкой, оставляя открытым операционное поле. Скобку Роговина срезают стерильными ножницами, в вену на глубину 8—10 см вводят стерильный катетер. Если он установлен правильно, то из него начинает вытекать кровь. Если кровь не идет, то осторожно, без усилий продвигают катетер вперед или, наоборот, несколько оттягивают назад. Целесообразно также попробовать ввести 2—4 мл 0,25 % раствора новокаина с 2—4 мл 10 % раствора глюкозы. Первые порции крови собирают в пробирку для определения группы и проведения пробы на совместимость и исследования билирубина. Через 5—10 мин дробными порциями по 10 мл медленно выводят кровь ребенка и вводят кровь донора в том же объеме. После каждых 100 мл замененной крови назначают 1 —2 мл 10 % раствора кальция глюконата с 5—10 мл 10 % раствора глюкозы. Натрия гидрокарбонат используют по показаниям. Заменив половину расчетного объема крови, можно сделать 30-минутный перерыв. Билирубин, поступающий за это время из тканей в кровь, будет более эффективно удален на 2-м этапе операции. При тромбировании катетера его удаляют и заменяют новым. В конце операции в вену пуповины вводят разовую дозу антибиотика. Пупочное кольцо обрабатывают спиртом, 5 % раствором калия перманганата и накладывают стерильную давящую повязку.

Заменное переливание производят со скоростью, не превышающей 3 мл/мин. Продолжительность операции составляет примерно 3 ч. Осложнения редки и в основном связаны с нарушением техники переливания, использованием холодной и «старой» крови (срок хранения более 3 дней), форсированным введением и выведением крови, воздушной эмболией, нарушением стерильности. Для более эффективного удаления билирубина и антител заменное переливание крови производят из расчета 170—200 мл/кг массы тела.

При резус-конфликте в классическом варианте используют резус-отрицательную кровь, совпадающую по группе с кровью ребенка. Может быть использована и резус-положительная кровь. Заменное переливание резус- положительной крови производят в больших объемах и более медленно. При гемолитической болезни в результате конфликта по системе AB0 переливают эритроцитную массу 0(1) группы в сочетании с плазмой группы крови ребенка или IV группы в соотношении 2:1. При группах крови матери и ребенка, не сочетающихся ни по резус-, ни по АВО-факторам, переливают резус-отрицательную эритроцитную массу 0(1) группы в сочетании с плазмой группы ребенка.

После операции заменного переливания крови с целью коррекции обменных нарушений, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, предупреждения билирубиновой интоксикации назначают инфузионную терапию в сочетании с фототерапией. Используют плазму или раствор альбумина, 10 % раствор глюкозы, гемодез, витамины группы В и аскорбиновую кислоту, внутримышечно — витамин Е. При низком почасовом диурезе (менее 0,5 мл/ч) оправдано использование диуретических препаратов.

Показанием к повторному заменному переливанию являются нарастание свободного билирубина более 5,1 мкмоль/л, снижение гемоглобина.

Интенсивная терапия конъюгационных гипербилирубинемий направлена на повышение альбуминсвязывающей способности плазмы, улучшение дезинтоксикационной функции печени, коррекцию обменных нарушений и выведение из организма билирубина. Всем детям с первых часов жизни с целью улучшения конъюгационной и экскреторной функции печени назначают фенобарбитал по 10 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема. Детям из группы повышенного риска с конца 1-х—начала 2-х суток показано одномоментное внутривенное введение плазмы (альбумина) с 10 % раствором глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела. При появлении и нарастании желтухи назначают капельное внутривенное введение жидкости в объеме 30—40 мл/кг без учета кормлений детям с массой тела до 1500 г и 40—50 мл/кг при массе тела более 1500 г. Целесообразно использовать плазму или альбумин (10 мл/кг), гемодез (10—15 мл/кг), 10% раствор глюкозы. Скорость введения жидкости — 1—2 капли на 1 кг массы тела в минуту. В дальнейшем, в зависимости от концентрации билирубина, капельные и одномоментные введения жидкости можно чередовать.

Инфузионную терапию проводят в комплексе с фототерапией. Для проведения фототерапии используют специальные лампы с длиной волны 440—460 нм. Фототерапию желательно проводить в кувезах, чтобы обеспечить оптимальный для данного ребенка режим температуры и влажности окружающей среды. На глаза надевают специальные светозащитные очки, половые органы закрываются светонепроницаемой бумагой. Для проведения фототерапии пригодны установки фирмы «Медикор», «Дрегер».

Если консервативное лечение неэффективно и почасовой прирост билирубина превышает 5,1 мкмоль/л или появляются симптомы интоксикации, то показано заменное переливание крови, которое выполняется по вышеописанной методике.

При лечении желтух с выраженным холестазом (внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов, семейный идиопатический холестаз и др.) применяют желчегонные средства и фенобарбитал, увеличивающий секрецию желчи и уменьшающий закупорку печеночных канальцев.

Внутриутробные гепатиты, обусловленные вирусами (герпеса, цитомегалии), токсоплазмой, листерией и другими возбудителями, требуют специфического лечения в зависимости от этиологии. При сепсисе симптомы токсического повреждения печени исчезают под влиянием антибактериальной терапии.

Adblock
detector