Синдром дыхательных расстройств новорожденного

Незрелость легочной ткани и сурфактантной системы к моменту рождения ребенка, массивная аспирация, патологические роды, нарушение расправления легочной ткани и становления кровотока в легких, некоторые пороки развития в первые часы и дни жизни могут обусловить развитие Синдрома Дыхательных Растройств (СДР).

Патогенез СДР сложен и недостаточно изучен. На основании данных литературы и наших наблюдений можно выделить несколько основных причин развития симптомокомплекса дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде.

Все отмеченные факторы имеют непосредственную связь с состоянием здоровья беременной, течением беременности и родов (повторные медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, сердечно-сосудистая патология и хронические инфекционные заболевания, токсикоз беременных, угроза выкидыша, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, оперативные и преждевременные роды).

Одной из наиболее важных причин развития СДР является нарушение в сурфактантной системе, особенно незрелость и дефицит сурфактанта к моменту рождения. Нарушения созревания и метаболизма сурфактанта приводят к развитию гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома и других структурно-функциональных изменений в легких.

Исследование состава и соотношения поверхностно-активных фосфолипидов (ПАФЛ) в околоплодных водах с использованием в качестве критериев зрелости легких плода коэффициента фосфатидилхолин/сфингомиелин (ФХ/СФ), абсолютного и относительного количества поверхностно-активного фосфатидилхолина (ПАФХ) и других показателей повышает надежное прогноза СДР, способствует оценке роли незрелости сурфактантной системы в патогенезе этого состояния.

Результаты оценки прогностической значимости основных показател ПАФЛ свидетельствуют о том, что наибольший риск развития СДР наблюдается при ФХ/СФ <2 мкмоль/литр, концентрации ПАФХ <10 мкмоль/литр, ПАФЛ <20 мкмоль/литр. В связи с тем, что вероятность развития с увеличением пороговых значений ПАФЛ уменьшается, можно сделать вывод, что риск возникновения этого заболевания прогрессивно снижается при ФХ/СФ >3 мкмоль/литр, концентрации ПАФХ >30 мкмоль/литр и ПАФЛ >50 мкмоль/литр.

Неблагоприятными по прогнозу развития СДР являются ФХ/СФ 2,5—3, концентрация ПАФХ менее 30 мкмоль/литр и процент ПАФХ менее 65,8 от общего фосфатидилхолина. Доказана прогностическая ценность определения показателей сурфактанта в фаринготрахеальных и желудочных аспиратах.

В патогенезе СДР большое значение имеет сочетание факторов незрелости с родовым стрессом и нарушенной адаптацией в раннем неонатальном периоде.

Гипоксемия в начальном периоде преждевременных родов — довольно частое явление, она установлена нами у 77% рожениц, причем тяжелая при менее 9,33 кПа (70 мм рт. ст.) — у 48 %. Выявлена отчетливая коррелятивная связь тяжести гипоксии с частотой и тяжестью легочной патологии у новорожденных.

Внутриутробная гипоксия как патогенетический фактор СДР имеет не меньшее значение, чем гестационный возраст детей к моменту рождения. Это можно объяснить тесной взаимосвязью гипоксии с незрелостью легких и частым несоответствием степени зрелости легких гестационному возрасту детей.

Внутриутробная гипоксия приводит к развитию вазоконстрикции сосудов легких, гипоперфузии легких, инактивации альвеолярного сурфактанта, метаболическому ацидозу.

Среди метаболических нарушений необходимо отметить гипогликемию, нарушения электролитного баланса, ферментативную недостаточность, нарушение перекисного окисления и антиокислительной активности.

В патогенезе СДР необходимо учитывать также возможность нарушения функционального состояния почек, сниженную способность экскреции водородных ионов и появление гиперурикемии.

Нарушение в системе свертывания крови также является одним из патогенетических факторов в развитии СДР. Факт обнаружения нарушения свертывания у детей с СДР в пуповинной крови доказывает внутриутробное его происхождение. Установлена корреляционная связь между нарушением КОС и дефектом в системе свертывания крови. Найденные различия в содержании факторов I, II, V и дефицит VIII фактора свертывания крови у детей с СДР по сравнению с новорожденными без респираторных расстройств в известной мере объясняют склонность к кровотечениям, и в частности к внутричерепным и легочным геморрагиям у детей с недостаточностью дыхания.

Определенную патогенетическую роль при образовании гиалиновых мембран, состоящих преимущественно из фибрина с включениями сывороточных протеинов и клеточных элементов, играет недостаточность фибринолитической системы. Снижение фибринолитической активности происходит параллельно с нарастанием тяжести СДР у новорожденных. К нарушению фибринолитических процессов и ретенции фибрина в альвеолах может предрасполагать дефицит плазминогена. Гипоперфузия, отек, некроз клеточных элементов, образование гиалиновых мембран в легких могут быть объяснены явлениями коагулопатии.

У детей с СДР значительно изменена функциональная способность легких, происходит снижение среднего дыхательного объема, минутного объема дыхания, потребления кислорода.

Одной из причин, ведущих к возникновению СДР, является аспирация околоплодных вод, мекония и крови. Аспирационный материал вызывает обструкцию дыхательных путей и повреждает сурфактантную систему легких, что обусловливает дыхательную недостаточность у новорожденных.