Родовые повреждения периферических нервов и повреждение лицевого нерва

Наибольший вклад в описание данной патологии у новорожденных внесли В. Duchenn и A. Klumpke, с именами которых связаны названия повреждений плечевого сплетения.

Этиология. Наиболее часто происходит повреждение V—VI сегментов спинного мозга. Обусловлена травма вытягиванием сплетения при тракциях плеча плода во время родового акта, что наиболее часто наблюдается при родах в ягодичном предлежании или поворотах головы при некоторых предлежаниях черепа у ребенка с большой массой тела. Происходит отек или кровоизлияние в сплетение. Менее часто наблюдается разрыв корешков или их отрыв от спинного мозга. По мнению А. Ю. Ратнера, патогенез повреждения плечевого сплетения связан чаще всего с разрывом или повреждением сосудов спинного мозга, что приводит к нарушению деятельности отдельных его сегментов. При тракциях чаще всего страдает V сегмент, далее VI. Поражение только V—VI сегментов рассматривается как легкое, повреждение всего сплетения — как более тяжелое.

Клиника. Паралич Дюшенна—Эрба. Этим термином обозначают парез (паралич) руки с большим вовлечением верхней части сплетения (V—VI сегменты спинного мозга). Этот вид паралича встречается наиболее часто. В подавляющем большинстве случаев он является односторонним. Слабость руки распознают вскоре после рождения, прежде всего по ее положению. Плечо отведено и ротировано внутрь, локоть разогнут, предплечье пронировано и кисть иногда согнута. Подобное положение руки связано с поражением дельтовидной, надостной, подостной, двуглавой и плечелучевой мышц. Рефлекс Моро вызвать не удается, или он значительно снижен. Отсутствуют или резко снижены рефлексы с двуглавой мышцы плеча. В редких случаях удается обнаружить снижение или потерю кожной чувствительности в дельтовидной области. Наряду с неврологической симптоматикой отмечают иногда перелом ключицы или плечевой кости. При поражении IV сегмента нарушается дыхание.

Паралич Дежерин-Клюмпке встречается значительно реже паралича Дюшенна—Эрба. Наблюдают паралич (парез) мышц кисти со слабостью сгибателей кисти и пальцев. Хватательный рефлекс отсутствует, и нередко отмечают наличие симптома Горнера с соответствующей стороны. Можно также иногда обнаружить потерю чувствительности на кисти. Иногда обнаруживают полный паралич руки. При этом рука выглядит очень вялой, не вызываются рефлексы Моро и хватательный, сухожильные рефлексы отсутствуют. Выражены трофические расстройства — цианоз, похолодание. Чаще всего в начальном периоде отмечают тотальное поражение плечевого сплетения, характеризующееся вялым диффузным парезом руки (рука висит, пронирована, кисть раскрыта), симптомы «кукольной» ручки и «куцего» бицепса.

Значение внутриутробной гипоксии в повреждении спинного мозга значительно меньше, чем головного.

Все это подтверждает большое значение в патологии спинного мозга непосредственно родовой травмы, хотя врожденные особенности строения позвоночника и его связочного аппарата могут играть определенную роль в возникновении спинальных нарушений. Отягощающими моментами являются незаращение дуг позвонков, слабость связочного аппарата, неправильность формирования позвоночника. Кроме спинного мозга, при такой патологии в родах могут повреждаться и позвоночные артерии.

Следует отметить высокую частоту нарушений трофики, связанной с функцией симпатических окончаний. Клинически наблюдают как изолированные поражения, так и сочетания поражения головного и спинного мозга, а также и периферических сплетений.

Диагноз очевиден по характерному положению руки, отсутствию произвольных движений и рефлексов. В сомнительных случаях необходимо провести рентгеновское исследование. Для дифференциальной диагностики с другими состояниями исследуют спинномозговую жидкость. Миелография и электромиография, помимо характера поражения, помогают определить размеры поражения.

Лечение. При периферических и спинальных повреждениях в роддоме следует начинать терапию, улучшающую кровообращение и питание спинного мозга и сплетений. Кроме антигеморрагического комплекса и витаминов B₁и В₆, целесообразно раннее включение папаверина по 0,0005 г/кг 2 раза, дибазола по 0,0005 г 1 раз (дозы разовые). Важными являются укладки с валиком в подмышечной области; с начальной укладкой руки, как при повязке Дезо, с постепенным выведением ее кверху в физиологической позиции с фиксацией кисти и позвоночника на специальной укладке «самолете». Укладки целесообразно проводить с первых дней жизни ребенка.

Наиболее легко, иногда с полным восстановлением, протекает паралич Дюшенна—Эрба. При параличе Дежерин-Клюмпке прогноз серьезен; впоследствии часто возникают атрофии мышц, контрактуры, задержка роста руки.

В процессе родов наиболее часто повреждается лицевой нерв. Определенную роль при этом играет сдавление ствола нерва при прохождении головки через наиболее узкое место таза выступающей частью мыса крестца. Реже лицевой нерв сдавливается щипцами и вокруг него возникает отек ткани. Анатомическое повреждение самого лицевого нерва наблюдается редко.

Клиника. В зависимости от степени повреждения отмечают полную потерю функции всех трех ветвей нерва или слабость небольшой группы мышц, связанной с «заинтересованностью» одной из ветвей. Чаще всего наблюдают поражение лицевых мышц, которое становится заметным при крике ребенка.

В большинстве случаев наступает улучшение в течение 1—2 нед, значительно реже парез сохраняется на протяжении ряда месяцев. Диагнозу помогает исследование электровозбудимости.

Дифференцировать следует от симптома Мёбиуса, при котором повреждается не только лицевой, но и другие нервы (чаще отводящий).

Лечение. Обычно ограничиваются закапыванием в конъюнктивальный мешок различных индифферентных капель для предотвращения повреждения роговицы и накладыванием тесемочки на паралитичное веко. Электростимуляцию не проводят. Как и при других периферических парезах (параличах), назначают лекарственную терапию (дибазол, витамин В, АТФ, кокарбоксилаза).