Особенности гемостаза у новорожденных

Клинические проявления повышенной кровоточивости наблюдаются у 2,2 % новорожденных. Геморрагический синдром может быть обусловлен генетическими, конституциональными факторами, патологией анте- и интранатального периодов, нарушением адаптации свертывающей и антисвертывающей систем крови при различных заболеваниях периода новорожденности.

Согласно современным представлениям, гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами — стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменной ферментативной системой свертывания. При повреждении сосудистой стенки в процессе остановки кровотечения ведущую роль играет сосудисто-тромбоцитарная реакция. Основной функцией сосудистой стенки является ее способность к сокращению в ответ на повреждение. Кровяные пластинки не только поддерживают спазм сосудов и образуют первичную тромбоцитарную пробку, но и принимают непосредственное участие в свертывании крови.

Процесс свертывания крови рассматривается как цепная реакция, в которой принимают участие факторы плазмы, тканей и кровяных пластинок. При травмах с повреждением тканей, обильных кровопотерях и других патологических процессах в кровь поступает тканевый тромбопластин (внешняя система гемостаза), который повышает тромбопластическую активность плазмы и стимулирует процесс свертывания. Гемокоагуляция может происходить и в неповрежденных сосудах (внутренняя система гемостаза) за счет внутренних ресурсов крови или плазмы, т. е. без участия тканевого тромбопластина. Процесс гемокоагуляции условно подразделяют на 3 стадии.

I стадия — образование активного тромбопластина — начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана) при повреждении эндотелия сосудов, разрушении тромбоцитов, появлении в крови адреналина или кининогена. Активаторами также являются протеолитические ферменты (трипсин, плазмин, калликреин). Важное значение имеет способность XII активированного фактора принимать участие в активации кининовой системы крови, превращать прекалликреин в калликреин, который высвобождает из кининогена активные кинины (брадикинин, каллидин). После активации XII фактора происходит его взаимодействие с XI фактором. Активированный XI фактор в присутствии ионов кальция активирует IX фактор. Образование внутреннего (кровяного) тромбопластина является аутокаталитической реакцией, происходящей при взаимодействии активированных факторов VIII и IX в присутствии фосфолипида и 3-го фактора тромбоцитов. В дальнейшем при участии внутреннего тромбопластина, ионов кальция и 3-го фактора тромбоцитов образуется комплекс, активирующий фактор X.

Внешний механизм активации характеризуется выделением тканевого тромбопластина при повреждении тканей, сосудов, который, взаимодействуя с VII фактором плазмы в присутствии ионов кальция, также образует комплекс, активирующий фактор X. Активированный X фактор объединяет внешний и внутренний механизмы гемостаза. Соединяясь с активированным фактором V и ионами кальция, фактор X образует комплекс, называемый протромбиназой.

При снижении активности или отсутствии фактора X блокируются оба механизма свертывания (внешний и внутренний) и нарушается превращение протромбина в тромбин.

Длительность первой фазы свертывания крови составляет примерно 6—6,5 мин.

II  стадия — образование тромбина. Превращение протромбина в тромбин происходит под действием протромбиназы. Тромбин является активным протеолитическим ферментом, активирующим не только фибриноген, но и VIII, IX факторы свертывания. Превращение протромбина в активный тромбин происходит за 10—12 с.

III стадия — образование фибрина. Процесс превращения фибриногена в фибрин проходит несколько этапов. На первом этапе под влиянием фермента тромбина от фибриногена отщепляются фибринопептиды А и Б и фибриноген превращается в профибрин, или фибрин-мономер. На втором этапе (полимеризации) фибрин-мономер в присутствии ионов кальция полимеризуется в фибрин. Образуется рыхлый сгусток растворимого фибрина. На третьем этапе при участии фибринстабилизирующего фактора XIII осуществляется переход растворимого фибрина в нерастворимый.

Физиологический сгусток образуется не только из свернувшихся белков, но и из форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Под действием содержащегося в тромбоцитах тромбостенина (контрактильного актомиозиноподобного белка) происходит ретракция кровяного сгустка, обеспечивающая более надежный гемостаз.

В физиологических условиях образовавшийся фибриновый сгусток подвергается растворению. Протеолитический фермент плазмин (фибринолизин) образуется из плазминогена (профибринолизина), содержащегося в тканях и плазме крови, а также циркулирующего в крови в виде комплекса плазмин — антиплазмин. Превращение плазминогена в плазмин осуществляется плазменными и тканевыми активаторами, основными из которых являются лизокиназы.

На первом этапе растворения кровяного сгустка происходит отщепление от плазминогена ингибитора и переход его в плазмин. На втором этапе активный плазмин расщепляет фибрин на растворимые молекулы фибринополипептидов, что ведет к растворению сгустков фибрина. В мелких сосудах тромб рассасывается полностью, а в крупных восстановление просвета происходит путем реканализации.

В осуществлении единства свертывающих и противосвертывающих процессов в организме, наряду с фибринолитической системой, немаловажную роль играют клетки РЭС, естественные антикоагулянты. Из последних наибольшее значение имеет антитромбин III, который нейтрализует тромбин, факторы Ха, Х1а, 1Ха и плазмин. Его ингибиторная активность в отношении вышеперечисленных факторов возрастает в 50— 100 раз в присутствии гепарина.