Лечение детей с поражением ЦНС

Лечение детей с поражением ЦНС в остром периоде проводят в палатах интенсивной терапии отделения новорожденных родовспомогательного рождения, куда ребенок переводится тотчас после первичной реанимаци. К уходу за детьми с поражением ЦНС допускаются специально обученны медицинские сестры, которые могут оценить изменения в состоянии ребенка также при необходимости оказать неотложную первую помощь до прихода врача-неонатолога. В палату интенсивной терапии новорожденных родильного дома назначается врач-неонатолог с высокой профессиональной квалификацией, владеющий методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Одним из важных элементов лечения ребенка с поражением ЦН является выхаживание его, которое включает охранительный, температурный, влажностный, питьевой режимы, технику кормления. Независимо от тяжестисостояния всем детям создается охранительный щадящий режим. Их размещают в палаты-боксы на 1—2 ребенка. В связи с тенденцией к спонтанной гипотермии в первые сутки жизни детей лучше помещать в кувезы с постоянной температурой 30—32 °С. Пеленание детей проводят только на мест Укладывают ребенка таким образом, чтобы обеспечить ему свободное дыхание. Важное значение имеют правильное кормление и питье. В зависимости < тяжести состояния новорожденного первое кормление назначают через 12-24 ч после рождения. Объем кормления в первые 2—3 дня жизни может бы уменьшен на 30—50 % от физиологической нормы. Кратность и метод кормления определяют индивидуально в зависимости от функциональных возможностей ребенка. При нарушении сосания, затруднении глотания, тяжелом СХ кормление осуществляют с помощью желудочного зонда не ранее 24 ч после рождения. Если сосание сохранено, новорожденного можно кормить из бутылочки. К груди ребенка прикладывают по мере восстановления способности к сосанию и стабилизации состояния не ранее 4—6-го дня жизни. Первое кормление грудью проводят под контролем врача или медицинской сестры.

В лечении детей с легкой и среднетяжелой формами поражения ЦНС ведущее значение имеют дегидратация мозга, антигеморрагические средства и седативные препараты. На фоне охранительного режима и тщательного выхаживания ребенка применяют фенобарбитал по 0,005—0,01 г 2—3 раза в сутки, 25 % раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг массы тела ребенка 1 раз в сутки внутримышечно в течение 4—7 дней. С целью дегидратации мозга назначают также концентрированные растворы одногруппной сухой плазмы, альбумина в сочетании с 10 % раствором глюкозы. Жидкость вводят в виде кратковременных капельных вливаний с частотой введения 6—8 капель в 1 мин. В первые 3 дня инфузии назначают ежедневно, далее по показаниям с интервалами в 1—2 дня, в остром периоде проводят 5—6 внутривенных вливаний. С целью дегидратации назначают также энтерально 50 % раствор глицерина (4 мл/кг массы тела в сутки в 4 приема). Одновременно назначают препараты кальция в виде 5—10% раствора кальция хлорида по чайной ложке 3—4 раза в сутки, аскорбиновую кислоту, рутин. Витамин К (викасол) применяют с лечебной целью в дозах, не превышающих 0,004—0,005 г в сутки, в течение 2—3 дней. Для улучшения окислительно- восстановительных процессов в комплексную терапию включают кокарбоксилазу из расчета 8 мг/кг массы тела в сутки, АТФ — 0,5 мл один раз в сутки.

При тяжелой форме поражения ЦНС в первые дни жизни ребенка особое внимание следует обратить на борьбу с гипоксией, отеком мозга и метаболическими расстройствами. На фоне гемостатических препаратов широко используют продолжительные внутривенные капельные вливания жидкостей с включением диуретических средств с целью нормализации гемодинамики и дегидратации. Целью инфузионной терапии при этом являются нормализация ОЦК и тканевой перфузии, коррекция водно-электролитного баланса, борьба с интерстициальным и внутриклеточным отеком, в первую очередь мозга, легких, печени. В 1-й день используют реополиглюкин, плазму, растворы альбумина, маннит в сочетании с растворами глюкозы. С целью дегидратации назначают также лазикс в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,001—0,002 г/кг массы тела 1—2 раза в сутки.

При лечении гипоксемического шока в первые сутки жизни доношенному ребенку вводят жидкость в соответствии с суточными физиологическими потерями. Общее количество жидкости составляет 60—65 мл/кг массы тела ребенка. Количество коллоидных растворов составляет 1/3 от общего объема. Оставшуюся часть дополняют 10 % раствором глюкозы. При низком центральном венозном давлении, указывающем на дефицит объема циркулирующей крови, первые 10—15 мл коллоидного раствора вводят медленно струйно. В инфузат добавляют кокарбоксилазу, АТФ, аскорбиновую кислоту, антибиотики, раствор эуфиллина, гормоны коры надпочечников и др. Все лекарственные препараты вводят последовательно с интервалами, не допуская образования коктейлей.

На 2-е сутки жизни объем жидкости составляет 80 мл/кг массы тела с учетом жидкости, введенной через рот (кормление, питье). В качестве коллоидных растворов с целью борьбы с отеком мозга применяют одногруппную сухую или нативную плазму, растворы альбумина. Инфузионная терапия с включением диуретиков способствует выведению из организма электролитов через почки. Поэтому в конце первых или в начале вторых суток жизни инфузионная терапия проводится с включением препаратов калия и натрия пол контролем биохимических показателей. Применяют 1 % раствор калия хлорида, 5 % раствор калия ацетата или панангин. На 2—3-й дни жизни кали) назначают из расчета 0,5—1 ммоль/кг массы тела, далее его количество увеличивают в соответствии с суточной потребностью до 2—4 ммоль/кг масса тела.

При правильном проведении инфузионной терапии сосудистую недоста точность удается купировать в течение первых 24—48 ч. В следующие дн инфузионная терапия направлена на борьбу с отеком мозга и проводите традиционными методами.

Наряду с инфузионной терапией, детям с поражением ЦНС назначаю седативные препараты. Для снятия судорожного синдрома, при чрезмерно беспокойстве ребенка, мышечном гипертонусе назначают нейроплегические препараты. Целесообразно сочетанное назначение натрия оксибутирата и се-дуксена. Натрия оксибутират (натриевая соль у-оксимасляной кислоты легко проникает в ЦНС и оказывает седативное действие. Препарат повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. При внутривенном введении натрия оксибутирата снятие судорог наблюдается через 3—4 мин начала введения. Натрия оксибутират выпускается в ампулах в виде 20 раствора. Новорожденному ребенку препарат вводят в 5 % растворе внутривенно или внутримышечно. Общее количество натрия оксибутирата составляет 50—200 мг/кг массы тела ребенка в зависимости от синдрома и целей введения.

Седуксен (диазепам) — центральный миорелаксант — не выключает сознание, предупреждает развитие отека мозга при гипоксии, снимает повышение мышечного тонуса, усиливает действие натрия оксибутирата. При внутривенном введении противосудорожный эффект наступает через 15 ми Препарат выпускают в ампулах по 2 мл в 0,5 % растворе. Разовая доза нов рожденному составляет 0,3—0,5 мл 0,5 % раствора седуксена.

С целью предотвращения гипоксического повреждения мозга у нов рожденных детей рекомендуется применять краниоцеребральную гипотермию. В условиях гипотермии снижается потребность нервных клеток в кислороде вследствие уменьшения интенсивности обменных процессов в клетке удлиняется выживаемость нервных клеток при аноксии и массивной кровопотере. Холодовое воздействие приводит к уменьшению отека мозга, открыт ликворных пространств, улучшению оттока спинномозговой жидкости в спиномозговой канал. Метод краниоцеребральной гипотермии способствует быстрому восстановлению клеточных мембран и обменных процессов в hiуменьшает расход энергии и потребление нервными клетками кислорода. При краниоцеребральной гипотермии удается создать градиент между температурой тела и мозга, что предупреждает вероятность появления осложнений. При длительности краниоцеребральной гипотермии 6—8 ч в организме не развивется глубоких изменений внутренней среды. При этом отмечаются ранние стабилизация температуры тела и длительное понижение температуры головного мозга. У новорожденных краниоцеребральную гипотермию проводят на уровне средней гипотермии, когда температура головного мозга снижается до 30—27 °С, ректальная температура поддерживается на уровне 33—30 °С.

Показаниями к применению краниоцеребральной гипотермии являю:

1. гипоксические и травматические повреждения головного мозга ребер обусловливающие тяжелое состояние при рождении (оценка по Апгар 3 балла);
2. появление и нарастание неврологической симптоматики в первые часы жизни у новорожденных, перенесших оперативные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и др.);
3. нарушение гемоликвородинамики II степени.

Противопоказаниями к применению краниоцеребральной гипотермии являются тяжелый СДР, обусловленный пневмопатиями, гиповолемией. острая надпочечниковая недостаточность, обширные травматические кровоизлияния в мозг.

Для проведения краниоцеребральной гипотермии используют специальные аппараты — краниотермы для новорожденных детей. Краниотерм имеет 2 камеры — камеру для головы ребенка, куда подается холодный воздух (+5…+10 °С), обдувающий волосистую часть головы, и камеру с подачей теплого воздуха, куда помещается туловище ребенка. При отсутствии краниотерма для краниоцеребральной гипотермии можно использовать специально сконструированные из резиновых или металлических трубок шлемы, в которые пропускается холодная вода. Краниоцеребральная гипотермия обеспечивает равномерное послойное охлаждение мозга ребенка. Обязательным условием проведения ее является достаточно глубокая нейровегетативная блокада, которая обеспечивает выключение центральной терморегуляции и предупреждает развитие в организме синдрома охлаждения.

Краниоцеребральная гипотермия относится к методам интенсивной терапии и требует четкого выполнения. На каждый сеанс ее заполняется регистрационная карта, где отмечаются продолжительность охлаждения и восстановления температуры тела, уровень снижения температуры, основные показатели дыхания и сердечной деятельности.

В остром периоде повреждений ЦНС основное внимание при выборе терапии обращают на борьбу с отеком, восстановление гемодинамики и лечение различных синдромов. Специальные препараты, направленные на восстановление проводимости и миелинизацию нервных путей, включают в комплекс лечения по мере уменьшения отека мозга и нормализации гемоликвороциркуляции.