Вегетативно-вестибулярные расстройства

Имеются сложные коррелятивные взаимоотношения между вегетативной нервной системой и различными звеньями вестибулярного аппарата. Функциональные сдвиги в вестибулярной системе находят соответствующий отзвук в различных звеньях вегетативной нервной системы.

Рецепторы вестибулярной системы, заложенные в лабиринте и иннервируемые преддверным нервом, получают симпатические волокна от звездчатого ганглия пограничного симпатического ствола. N. caroticusinternus, являющийся продолжением верхнего шейного ганглия, образует вокруг внутренней сонной артерии симпатические сплетения — сонное и пещеристое. Отходящие от них многочисленные нервные веточки совместно с ветвями сплетения наружной сонной артерии иннервируют различные образования как внутри, так и вне черепа (ganglionciliare, ganglionsphenopalatinum, ganglionoticum, glomuscaroticum, гипофиз, щитовидную железу, оболочки и сосуды головного мозга, стволы IV, V пар черепномозговых нервов, барабанный и др.). Кроме того, следует помнить, что внутреннее ухо непосредственно снабжается веточками из системы a. basilaris (a. auditivainternaпериартериальное сплетение). Таким образом, симпатическая иннервация лабиринта является в достаточной степени многосторонней. Десимпатизация, по литературным данным, существенно меняет возбудимость лабиринта, главным образом снижая ее.

Не менее важен и тот факт, что от верхнего шейного симпатического ганглия также соединительные веточки к блуждающему нерву. Последние вступают в ganglionnodosum через n. anastomoticusи в ganglionjugulareчерез n. jugularis. С другой стороны, по данным Шпигеля и Деметриадеса и так называемое Швальбе (resp. nucleustriangularis, nucleusmedialis), играющее большую в передаче вегетативных рефлексов (тонические рефлексы на кишечник, вазомоторные реакции), осуществляет воздействие через блуждающего нерва и сетевидную субстанцию продолговатого мозга. Такая же связь с X черепномозговыми нервами установлена и у лабиринтного нерва.

Этим самым создаются морфологические предпосылки для осуществления взаимно координированных рефлексов с периферических образований вегетативной нервной системы на вестибулярный аппарат и наоборот.

Что касается возможности влияния на вестибулярную систему центральных вегетативных образований, заложенных в мезодиэнцефальной области, а также в головного мозга (премоторная, лимбическая области), то она предполагается рядом авторов. Однако осуществления воздействий точно не выяснены, так же, впрочем, как недостаточно выяснен ход суправести- <5улярных путей. Между тем многочисленные экспериментальные наблюдения достаточно указаний на наличие таких путей возможность воздействия на и другие отрезки вестибулярного аппарата через периферические и центральные вегетативные образования. Это же подтверждается и клиническими проявлениями в вестибулярно-вегетативных расстройств, которые наблюдаются при различных формах патологии.

Как известно, вегетативные реакции при раздражении различных звеньев вестибулярного анализатора складываются из ощущений тошноты, иногда переходящих в рвоту, из вазомоторных явлений, в первую очередь в побледнения лица, выраженного сердцебиения, иногда

в сопровождении холодного, липкого пота, резкой слабости и др. Степень выраженности реакций в норме бывает различной. По К. Л. Хилову, эти реакции могут полностью отсутствовать (0 степень), могут выразиться в легком подташнивании и головокружении (I степень), в ташнивании, побледнении кожных покровов и появлении холодного (II степень) и, наконец, в сочетании признаков, характерных для I степени, и рвоты.

Наряду с этими легко определяемыми признаками при раздражении вестибулярного аппарата могут установлены и более глубокие вегетативные рефлексы со стороны сосудистой системы и внутренних органов.

Наиболее выраженными являются реакции со стороны сосудов и сердца. Сосудистая система при различного раздражениях вестибулярного анализатора реагирует четко, причем в реакции принимают участие также и сосуды мозга. Наиболее часто наблюдаются изменения артериального давления, которое в ответ на раздражение (калорическое, гальваническое, механическое) лабиринта всего снижается. Это депрессорное действие существует и после внутричерепной перерезки корешков V, X нервов, но исчезает на стороне перерезки нерва, а также после инъекций в лабиринт 20% раствора кокаина. Падение артериального давления в одних случаях происходит во время раздражения лабиринта, в других окончании Механизм падения артериального давления сводится к раздражению депрессора n. vagi, и, по-видимому, осуществляется через Швальбе и сетчатую субстанцию продолговатого мозга.

Однако следует отметить, что наряду с преобладанием случаев с депрессорной реакцией у больных отмечено и повышение артериального давления.

Обнаружены изменения со стороны сердца: учащение ритма, увеличение зубцов электрокардиограммы, укорочение интервалов. Норденфелл установил различные реакции в зависимости от преобладания тонуса одного из звеньев вегетативной нервной системы. При повышении тонуса вагуса наблюдалась брадикардия, низкий зубец Я, укорочение интервала Р S повышение зубца Т и линии ST. При повышенном тонусе симпатической системы отмечена тахикардия, укорочение интервала Р повышение зубца Р.

Рядом авторов установлено, что в ответ на раздражение лабиринта происходит нарушение ритма дыхания в ускорения вдоха и удлинения выдоха, вследствие отношение инспирации и экспирации, как правило, увеличивается. Реакция дыхательного центра в ответ на импульсы с лабиринта обычно исчезают при выключении функции каротидных синусов, что указывает на сложность механизма дыхательных изменений.

Обнаружены также изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что при раздражении лабиринта нередко бывает рвота, связанная, согласно экспериментальным данным Кремерса и Лебензона, с изменением тонического состояния стенки желудка. В ответ на раздражение отмечено снижение моторики и побледнение слизистой оболочки желудка, уменьшение кислотности желудочного сока. Изменения тонуса с увеличением пендулярных движений, по данным, приводимым Шпигелем и Соммером, отмечены стороны тонкого кишечника; нередко наблюдается забрасывание дуоденального содержимого в желудок. Раздражение лабиринта сопровождается также и гиперсаливацией, причем рефлекс осуществляется через бульбарные на нервы слюнных желез. По А. В. Жукович, следует различать несколько типов реакции слюноотделения в ответ на раздражение лабиринта: гиперсаливацию он обнаружил только у 20% обследованных; у 11% отмечено снижение секреции слюнных желез, у 26% увеличение то уменьшение секреции; у остальных обследованных слюноотделение не изменилось.

К числу лабиринтно-вегетативных реакций следует отнести и окулопупиллярные, заключающиеся в что термическое и гальваническое раздражение лабиринта вызывает расширение зрачка. По Шпигелю и меру, это может обусловлено раздражением чувствительных нервных окончаний в наружном слуховом проходе, так по данным исследований, постганглионарные волокна, идущие от верхнего шейного симпатического ганглия, направляются не только к дилятатору зрачка, к медиальной стенке барабанной полости. Более специфичным раздражителем лабиринтно-зрачкового рефлекса является вращение.

В начале вращения отмечается выраженный миоз, который по окончании вращения сменяется мидриазом. С помощью специально сконструированного аппарата Шпигель мог подтвердить данные субъективных наблюдений Водака и Фишера. Лабиринтный рефлекс на зрачок, по-видимому, осуществляется через fasciculuslongitudinalismedialis, причем зрачковая реакция является двусторонней. Вестибулярная зрачковая реакция исчезает при наличии нистагма, т. е. при сохранности рефлекса на наружные мышцы глаза. По Г. С. Циммерману, это очень важно для диагностики процессов в каудальных отделах сильвиева водопровода. Известное диагностическое значение может иметь и наблюдение О. Г. Агеевой-Майковой: при повышении давления внутри задней черепной раздражение вестибулярного анализатора ведет к расширению зрачка, при повышении давления внутри средней черепной — к его сужению.

Причинами неоднозначности вегетативных реакций в ответ на раздражение различных звеньев вестибулярного аппарата, по авторов, являются:

1. Функциональное состояние структур головного мозга, координирующих степень выраженности вестибулярно-вегетативных реакций. При нарушении координирующей деятельности, в том числе и условно- рефлекторной, у исследуемых наблюдаются бурные вегетативные реакции.

Можно считать установленным, что афферентные вестибулярные импульсы достигают головного мозга. По литературным данным, после раздражения вестибулярных рецепторов отмечается изменение электрической активности головного мозга преимущественно в теменной и затылочной долях и в большей степени в базальных областях мозга. Изменение электрической активности головного мозга происходит за увеличения с медленным колебанием и оживления (β-ритма). Важна также подкорковых и диэнцефальных образований.

2. Функциональное состояние различных звеньев самой вегетативной нервной системы и соотношения их возбудимости: преобладание тонуса вагуса создает парасимпатический эффект с замедлением пульса и снижением артериального давления, симпатикуса — симпатический эффект с ускорением пульса и повышением артериального давления. Эти функциональные отношения могут меняться в зависимости от физиологических, биологических и других факторов. Установлено значительное и притом индивидуально различное влияние на характер вестибуло-вегетативных реакций гипоксемии, метеорологических факторов, спортивных упражнений и тренировки (последние ведут к снижению интенсивности упомянутых вестибуло-вегетативных реакций).

Особую характеристику эти рефлексы получают при различных формах патологии. Они могут резко увеличиваться в своей интенсивности, могут оказаться патологически сниженными или инвентированными. Столь различные реакции зависят от характера и интенсивности патологического процесса, его локализации, индивидуальных особенностей больного. В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора следует по предложению Г. С. Циммермана различать так называемую лабиринтопатию, когда процесс локализуется в периферических звеньях вестибулярного аппарата поражении нерва во внутреннем ухе), и вестибулопатию, при которой вестибуло-вегетативные нарушения обусловлены патологией центральных аппаратов (поражение проводников, подкорковых образований, головного мозга).

Наиболее выражены и характерны вестибуло-вегетативные рефлексы при лабиринтопатиях. При них наряду с вращательным головокружением, шумом в ушах, понижением слуха наблюдаются тошнота, рвота, вазомоторные нарушения, главным образом в похолодания конечностей, побледнения кожных покровов лица, головная гемикранического типа, холодный липкий изменения ритма сердечной деятельности, или мидриаз, а в некоторых случаях транзиторные желудочно-кишечные расстройства.

Болезнь (синдром) Меньера является типичным выражением лабиринтно-вегетативных расстройств. Наряду с указанными проявлениями при отмечается нистагм, тенденция к падению, выраженный симптом Ромберга, а в редких случаях и кратковременное нарушение сознания. Слуховые и вестибулярные нарушения на пораженной стороне могут наблюдаться и в промежутках между приступами. Ближайшие причины меньеровского синдрома, по-видимому, многообразны. По данным Шпигеля и Соммера, наряду с возможным кровоизлиянием в лабиринт (например, при лейкемии и следует учитывать возможность острого серозного его набухания, спазм внутренней слуховой артерии, повышенную пермеабильность сосудов лабиринта в результате повышенной лабильности вегетативной нервной системы («ангионевротический VIII нерва», по Кобраку), нарушения водного и солевого обмена, аллергические реакции. указания на провоцирующую интоксикаций, желудочно-кишечных, гормональных, сердечно-сосудистых нарушений.

Выраженные лабиринто-вегетативные расстройства наблюдаются при морском и воздушном укачивании. По данным авторов, морская и душая болезни обусловлены раздражением блуждающего нерва.

Вестибулопатия может вызвана процессами в стволовой, диэнце- фально-мезэнцефальной областях, в головного мозга. В связи с той или локализацией вестибуло-вегетативные рефлексы осложняются рядом сопутствующих симптомов. по Г. С. Циммерману, кортикальные поражения могут сочетаться с судорогами в конечностях, поворотом головы и и расстройствами гностических функций: при височной локализации отмечаются слуховые галлюцинации, при затылочно-височной — фотопсии и хроматопсии, при теменно-височной — такстильные галлюцинации, при базально-височной — обонятельные. Особенно часто супра-вестибулярные вегетативные нарушения наблюдаются при травмах черепа, сосудистых (гипертонического, атеросклеротического происхождения) заболеваниях мозга, при нейроинфекциях, опухолях. В случаев ближайшим механизмом их возникновения являются функциональные нарушения мозгового крово- и ликворообращения. Следует помнить, что рефлексы с лабиринта могут оказать существенное воздействие на сосуды мозга и что вестибулярный аппарат весьма чувствителен к изменению ликворного давления.

При черепно-мозговой травме наблюдаются выраженные вестибуло-вегетативные расстройства, главным образом в вазомоторных нарушений, подташнивания, иногда рвоты наряду с головокружением, головной болью, неустойчивостью в Ромберга, появлением нистагма, снижением или исчезновением возбудимости пораженного вестибулярного аппарата и др.

На механизм изменений в известной степени проливают экспериментальные данные Бруннера (цит. по Шпигелю и Соммеру), который у животных, подвергавшихся травме черепа, находил сосудистые изменения во внутреннем диапедезные кровоизлияния и транссудацию богатой белками жидкости в эндолимфатическое и перилимфатическое пространства. Это состояние, названное otitisinternavasomotorica, естественно, может служить одной из причин появления выраженных вестибуло-вегетативных реакций.

Такие же реакции нередко наблюдаются и при сосудистых заболеваниях головного мозга. Приступы головокружения с нарушением равновесия, ощущением вращательных движений, тошнотой, рвотой, брадикардией, снижением артериального давления периодически появляются при гипертонической болезни. Эти транзиторные вестибуло-вегетативные нарушения, по Г. Ф. Лангу, нередко усиливаются при определенном положении головы и обусловлены рефлексом на центры блуждающих нервов или вазомоторными нарушениями в центральных отрезках вестибулярного аппарата. Частые вазомоторные нарушения, наблюдаемые при церебральном артериосклерозе, также могут служить причиной периодически появляющихся как центрально, так и периферически обусловленных, вестибуло-вегетативных нарушений. При может меняться степень возбудимости лабиринта в сторону как ее повышения, так и снижения или отсутствия возбудимости. Последнее наблюдается при наличии геморрагий в лабиринте.

Выраженные вестибуло-вегетативные расстройства отмечаются при вестибулярном энцефалите, рассеянном склерозе, токсикоинфекционных полиневритах с участием слухового нерва, при полиомиелите, различных формах менингита, ограниченных арахноидитах в области задней черепной ямки, опухолях, абсцессах головного мозга, особенно часто при их субтенториальной локализации (опухоли IV желудочка, червя и полушарий мозжечка, варолиева моста, продолговатого мозга, мосто-мозжечкового угла). При субтенториальных опухолях эти расстройства возникают или вследствие непосредственного раздражения и путей вестибулярного аппарата, или косвенно в результате развития так называемого застойного лабиринта. При супратенториальных опухолях они обусловлены непосредственным воздействием на центральные участки вестибулярного анализатора (опухоли височной и смежных областей), кортико-понтинные (опухоли лобной и смежных областей) или косвенными причинами в связи с повышением внутричерепного давления с вторичными изменениями в лабиринте.

При той и другой локализации вестибуло-вегетативные расстройства выражаются в появлении систематизированных или несистематизированных головокружений с ощущением потери равновесия, неустойчивостью при стоянии и ходьбе, в наличии тошноты, рвоты, похолодания конечностей, побледнения кожных покровов, холодного пота, потемнения сознания и др.

Указанные симптомы обычно появляются приступообразно и получают особую выраженность при опухолях задней черепной ямки, при которых наблюдаются приступы Брунса. Нередко эти симптомы провоцируются резкими перемещениями головы и туловища в пространстве. Менее выражены они при супратенториальной локализации опухоли. В зависимости от расположения опухоли они могут в случаях сопровождаться явлениями макро- и микропсии, психосенсорными нарушениями, слуховыми, обонятельными галлюцинациями и др.

Кроме того, при супратенториальном поражении статокинетической системы отмечается нарушение реакции на холодовую пробу, при нормальной реакции вращение, обратные отношения обычно наблюдаются при субтенториальных нарушениях.

Вестибуло-вегетативные нарушения описаны также и при сирингобульбии, паразитарных заболеваниях мозга (цистицеркоз, эхинококк) и при другой его патологии. Это указывает на исключительную чувствительность и ранимость вестибулярной системы.