Течение и прогноз нарушений мозгового кровообращения

В основном имеется три варианта течения нарушений мозгового кровообращения: регредиентное — с постепенным улучшением состояния сознания, уменьшением патологических явлений и благоприятным исходом; прогредиентное — с постепенным развитием и нарастанием симптоматики и с летальным исходом; ремиттирующее — с периодическим ухудшением состояния в связи с осложнениями и повторными нарушениями мозгового кровообращения, с замедленным восстановлением нарушенных функций в зависимости от общего состояния организма, нарушения деятельности сердца и др. Течение заболевания при нарушениях мозгового кровообращения зависит от многих условий.

Имеет значение характер сосудистого процесса, обусловливающий развитие различных видов инсульта. При разрыве мозгового сосуда и развитии гематомы на течение оказывает влияние величина, ограниченность и локализация гематомы. Интрацеребральные гематомы, располагающиеся медиально от внутренней сумки (капсулярно-зрительно-бугровые) протекают более тяжело, так как дают прорыв крови в III желудочек. Латерально от внутренней сумки расположенные гематомы (капсулярно-корковые очаги) более благоприятны, так как бывают осумкованными и доступны для удаления хирургическим путем. Гематомы в теменной имеют худшее течение по сравнению с локализацией в лобной и затылочной областях. При теменной и теменно-височной локализации развивается гемиплегия, происходит сдавление и окружающей ткани, дислокационные симптомы и нередко прорыв крови из гематомы в субарахноидальное пространство.

Внутримозжечковые гематомы небольшого размера благоприятное течение с хорошим исходом. Чем больше по величине кровоизлияние, тем тяжелее течение. При большой гематоме присоединяются явления окклюзии ликвороносных путей (сдавление сильвиева водопровода, отверстий Люшка и Мажанди), нередко происходит прорыв крови желудочек или сдавление дна ромбовидной с быстрым острым прогрессирующим течением, заканчивающимся летально, гематома не удаляется оперативным путем. Течение внутримозжечкового кровоизлияния ухудшается также в тех случаях, когда присоединяются нарушения функций мозгового ствола вследствие одновременного расстройства васкуляризации.

При обширном кровоизлиянии в полушариях мозга сдавление мозгового ствола значительно ухудшает течение и прогноз. При прорыве крови из вещества мозга в желудочки предсказание ухудшается. Чем быстрее кровоизлияние распространяется в желудочки мозга, тем тяжелее течение и прогноз: летальный исход может наступить через несколько часов в результате сдавления кровью жизненно важных центров, расположенных на дне IV желудочка. Течение при нарушении мозгового кровообращения ухудшается, спустя некоторый после начала инсульта к обширному кровоизлиянию или размягчению присоединяется повторный инсульт, обусловленный нарушением кровообращения в стволе головного мозга.

Кровоизлияния в желудочки мозга протекают неблагоприятно, однако имеет значение развития. При кровоизлияниях в желудочки мозга с быстрым заполнением желудочков кровью прогноз плохой и обычно летальный исход наступает через несколько часов. При заполнении кровью одного (переднего или заднего) бокового желудочка кровоизлияние может закончиться благоприятно, особенно быстро применено лечение коагулянтами. Развитие горметонического синдрома при кровоизлиянии в настораживает в отношении течения и прогноза, однако не оснований для абсолютно неблагоприятного предсказания.

Прогноз субарахноидальных кровоизлияний определяется тяжестью клинической картины и длительностью комы. С возрастом прогноз ухудшается. У оперированных больных и у лиц моложе 50 лет предсказание бывает более благоприятным. Течение субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризмы (если нет обширного кровотечения и приняты соответствующие лечебные меры) благоприятное. Предсказание зависит от того, насколько выражены при кровоизлиянии в явления отека мозга, имеются ли вторичные кровоизлияния в мозговой ствол и нет ли продолжающегося кровотечения из аневризмы.

Течение при кровоизлияниях в ствол малоблагоприятное при первичных и особенно обширных очагах, поскольку нарушаются жизненно важные функции и нередко бывает прорыв крови желудочек.

Состояние больного ухудшается, когда спустя некоторый после начала инсульта развиваются вторично мелкие кровоизлияния в стволе головного мозга. Обычно это происходит при обширных паренхиматозно-вентрикулярных геморрагиях реже, при тромбозе ствола средней мозговой артерии, вызывающем обширный размягчения. При развитии вторичных кровоизлияний в стволе мозга состояние резко ухудшается, происходит расстройство дыхания и сердечной деятельности. Мелкие кровоизлияния в стволе мозга обычно сопровождаются коматозным состоянием и являются малоблагоприятным признаком в отношении прогноза.

Ишемические размягчения в головном мозгу, имеющие небольшой размер и локализующиеся в подкорковом белом веществе больших полушарий, обычно протекают регредиентно. Обширные очаги размягчения, развивающиеся в результате тромбоза крупного мозгового сосуда (тромбоз средней мозговой артерии), плохое восстановление, нередко осложняются ми- крогеморрагиями в мозговом стволе и часто протекают прогредиентно, не обеспечивается кровоснабжение мозга через коллатерали. Ишемические размягчения в полушариях головного мозга при тромбозе или стенозе в сонных артериях протекают по-разному в зависимости от величины очага ишемического размягчения и повторности нарушения мозгового кровообращения; повторные нарушения кровообращения в мозгу имеют более затяжное течение с меньшим восстановлением нарушенных функций, тромбоз сонных артерий более тяжелое течение, чем атеросклеротическое сужение артерии. Тромбоз позвоночной артерии обычно протекает более благоприятно, чем тромбоз основной артерии. Имеет значение также срок, в течение которого развивается тромбоз: чем длиннее срок, тем больше возможностей для восстановления коллатерального кровообращения. Ухудшение может возникать при нарастающем тромбозе или стенозирующем процессе в крупных магистральных сосудах, при недостаточности коллатерального кровообращения, при нарастании тромбозирующего процесса в восходящем или ретроградном направлении тромба, например при распространении тромба из основной в позвоночную артерию наоборот, из общей сонной артерии во внутреннюю или из внутренней сонной в общую сонную артерию.

При эмболиях в течение и исход улучшаются при своевременном применении антикоагулянтов. При воздушной эмболии летальный исход наступает быстро (через 30 минут, через 1—2 суток).

Для оценки течения и прогноза имеет значение наличие и степень апоплексической комы. Длительность коматозных состояний бывает от нескольких минут до нескольких часов кровоизлиянии в ствол желудочек) или несколько суток паренхиматозно-вентрикулярных геморрагиях). Чем продолжительнее бессознательное состояние, тем прогноз. При благоприятном течении сознание восстанавливается через несколько минут или часов, при тяжелых нарушениях кровообращения 2—3-й сутки. Длительность бессознательного состояния свыше суток значительно ухудшает прогноз.

Темп развития патологических явлений при сосудистых заболеваниях влияет на их течение, особенно при кровоизлиянии. При тромбозе иногда наблюдается постепенное нарастание симптомов, в связи с чем течение бывает прогредиентным.

Н. К. Боголепов наблюдал тромбоз средней мозговой артерии, который развивался в течение 12 дней, считая от появления первых симптомов, сопровождавшихся незначительными нарушениями функций, до полной закупорки ствола средней мозговой артерии. Постепенно развившаяся закончилась летально. При паренхиматозно-вентрикулярных геморрагиях, как указано выше, течение ухудшается при быстром заполнении желудочков кровью. Несомненно, имеет значение величина и локализация сосудистых очагов: обширные размягчения в мозгу протекают тяжелее, чем мелкоочаговые. Некротические очаги около стенки желудочков имеют осложненное течение, ограниченные очаги в полушариях головного мозга — благоприятное. Течение при кровоизлиянии в осложняется что область поражения бывает больше, чем при закупорке артерии, так как увеличивается за отека мозга и сдавления окружающей ткани мозга излившейся кровью. При размягчении в результате закупорки поражения уменьшается вследствие восстановления кровообращения поврежденного участка за коллатералей. Для прогноза имеет значение и количество очагов: одновременное развитие очагов делает прогноз значительно более тяжелым, чем при одноочаговом процессе, сосудистые процессы, протекающие прогредиентно — с протрагированным диашизом (длительное угнетение тонуса рефлексов, атрофия парализованных мышц), в отношении прогноза.

В общем комплексе течение нарушений мозгового кровообращения определяет общее состояние организма.

Течение ухудшается при наличии хронической недостаточности мозгового кровообращения с частыми нарушениями компенсаторных функций и частыми интермиттирующими приступами вертебрально-базилярной или каротидной недостаточности. При резко выраженном артериосклерозе диффузные изменения сосудов и нарушение питания паренхимы мозга усугубляют картину очагового сосудистого процесса.

Для прогноза и оценки течения большое значение имеет состояние сердца. Развитие одновременно или с небольшим промежутком времени коронарных и церебральных сосудистых расстройств ухудшает течение. При острой сердечно-сосудистой недостаточности ухудшается мозговой кровоток и возникают вторичные дисциркуляторные расстройства в головном мозгу. Появление инфаркта миокарда, декомпенсация сердца, изменение ритма сердца у больных с нарушением мозгового кровообращения нарушают общую гемодинамику. Прогноз зависит от тяжести заболевания сердца (септические эмболии протекают тяжелее) и общего состояния больного. Резко выраженный артериосклероз, алиментарная дистрофия, нарушение функции почек (нефросклероз), декомпенсация сердца, наличие мерцательной аритмии осложняют течение. Исчезновение в редких случаях пульса на стороне паралича и резкое падение артериального давления часто являются прогностически неблагоприятным признаком. Асимметрия артериального давления на здоровой и больной стороне зависит от локализации (стволовые, капсулярные и корковые очаги) и стадии сосудистого процесса (в начальном периоде после инсульта артериальное давление на парализованной бывает понижено, а затем оно становится на 20—30 мм выше, чем на здоровой).

В остром периоде геморрагического инсульта или при тромбозе средней мозговой артерии прогностически неблагоприятно развитие отека легкого,, обусловленного нарушением функций центральных вегетативно-трофических аппаратов дна I Ужелудочка. легкого наблюдается в среднем у больных с нарушением мозгового кровообращения (из 880 анатомически проверенных случаев нарушений мозгового кровообращения в 136 был легких) и закономерно сочетается с нарушением ритма дыхания по Чейн-Стокса.

Развивающаяся на стороне паралича вскоре после инсульта пневмония в связи с нарушением трофических функций при поражении высших вегетативных центров (гипоталамическая область, продолговатый мозг) или в конечной (застойная пневмония) заметно ухудшают общее состояние больного. Иногда в результате присоединяющейся пневмонии развивается коматозное состояние и нередко наступает летальный исход.

Кровавая рвота, обусловленная вазомоторно-трофическими нарушениями в слизистой оболочке желудка, и непроходимость кишечника при нарушениях мозгового кровообращения, возникающие вследствие центрального пареза, настораживают в отношении прогноза. Прогностически неблагоприятно также развитие трофических нарушений кожи, проявляющихся в пролежней или гангрены стоп.

Предсказание при нарушении мозгового кровообращения следует делать осторожно, учитывая возможность увеличения кровоизлияния, прорыва крови в желудочки, повторного кровоизлияния, увеличения очага тромбоза или эмболии. Поскольку исход коматозного состояния при нарушении мозгового кровообращения может различным, важно оценивать симптомы, благоприятные и неблагоприятные в отношении прогноза, учитывая, конечно, значение не отдельного симптома, а комплекса многих взаимосвязанных симптомов.

Появление некоторых признаков особенно настораживает в отношении прогноза: 1) развитие коллапса: падение артериального давления и пульса, похолодание конечностей, холодный бледность и цианоз лица, туловища и конечностей; 2) дыхание Чейн-Стокса с продолжительными паузами и отчетливым то нарастанием, то уменьшением глубины отдельных дыхательных экскурсий, что указывает на стойкое поражение дыхательных центров; 3) легких, обусловленный нарушением вегетативно-трофических функций, требующий принятия немедленных мер к его ликвидации; 4) гипостатическая пневмония, развивающаяся на стороне паралича вскоре после- инсульта; 5) расстройство глотания, развивающееся на атонии и общей глубокой прострации, указывающее на нарушение бульбарных функций и часто являющееся причиной истощения и развития аспирационной пневмонии; 6) желудочно-кишечные расстройства в кровавой рвоты и образование множественных мелких кровоизлияний и эрозий в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и толстых кишках, непроходимость кишечника (вследствие пареза) или примесь крови в испражнениях; 7) развитие мелких кровоизлияний в миокарде, ишемические размягчения миокарда с падением сердечной деятельности и артериального давления; 8) развитие трофических нарушений на в рано возникших пролежней или гангрены стоп; 9) икота, появляющаяся в начале инсульта и остающаяся стойкой; 10) угасание зрачковых, корнеальных рефлексов и прогрессирующее развитие паралитического мидриаза.

В отношении прогноза также настораживают некоторые синдромы или отдельные симптомы поражения нервной системы:

1. Резко выраженный и длительный горметонический синдром с экстензорно-пронаторными движениями верхних конечностей во время спонтанных тонических спазови при вызывании защитных рефлексов.

2. Гетерокинетический перекрестный защитный рефлекс на верхних конечностях (разгибательный ответ на стороне раздражения и сгибательный противоположной стороне).

3. Тонический экстензорный рефлекс, описанный А. Т. Акопджаняном Ф. Мазыло (появление тонического разгибания ранее согнутой при вытягивании вперед нижней челюсти).

4. Тонический роговично-ручной защитный рефлекс, проявляющийся в форме тонического разгибания согнутых рук при штриховом раздражении роговицы ваткой.

5. Двусторонний «обхваты- вательный» рефлекс, заключающийся в приведении четырех конечностей, особенно при нанесении раздражения булавкой (укол) в области груди.

6. Экстензорно-пронаторный ответ руки, возникающий рефлекторно при вызывании суставного рефлекса Майера на противоположной стороне.

7. Двусторонний выраженный ответ при вызывании защитного рефлекса и перекрестные патологические рефлексы, появляющиеся при большой функциональной автоматизации спинного мозга, сочетающиеся с атонией и сухожильной арефлексией.

8. Разгибательный защитный рефлекс на руке, сочетающийся с гиперпронацией кисти, появляющийся в ответ на раздражение эфиром или щипок.

9. Жестикуляция, состоящая из стереотипных манипуляций в области половых органов, наблюдающаяся в конечной стадии комы.

10. Хоботковый тонический рефлекс в резкого выпячивания губ и тонического их застывания в положении, препятствующем введению в рот жидкости.

11. «Бульдожий» рефлекс (резкое сжимание челюстей при введении в рот ложки), появляющийся во время одновременное хватательным рефлексом.

12. Отсутствие сокращения лобных при перкуссии по надбровной дуге.

13. Симптомы расторможения стволово-спинальных автоматизмов: рефлекторное изменение ритма дыхания, величины зрачков и непроизвольное отхождение газов при нанесении раздражения булавкой (укол) в различные участки тела.

14. Симптом «последней слезы», появляющийся на стороне паралича у больных (чаще женщин) с нарушенным мозговым кровообращением в предагональном периоде—у больных в коматозном состоянии явлениях ослабления дыхания и цианоза) глазная на стороне паралича, будучи полуоткрыта, заполняется крупной слезой. Обычно через несколько часов после этого наступает летальный исход (поэтому слезу назвали «последней»), причем у больных постепенно угасает дыхание, слабеет и пропадает пульс, развивается похолодание и цианоз. Симптом «последней слезы», остающейся в глазнице, обусловливается глубокими нарушениями рефлекторной деятельности (отсутствие мигательного рефлекса, при наличии которого слеза могла бы удалена автоматически, непроизвольно).

На течение заболевания оказывают влияние мероприятия, проводимые с первого момента развития инсульта. Оказание своевременной первой помощи, борьба с расстройствами дыхания, выведение из терминального состояния, правильная тактика в отношении транспортировки больного и ранняя госпитализация позволяют оказать необходимую хирургическую помощь. Активные мероприятия обеспечивают благоприятный прогноз.

Adblock
detector