Нарушение кровообращения в зрительном бугре

Кровообращение зрительного бугра осуществляется комплексом стомозирующих между собой артерий. Среди них выделяются:

зрительно-бугорно-коленчатые артерии (thalamo–geniculatae, seuаа. thalamicaeposterio–extemae), идущие от задней мозговой артерии и снабжающие ненаружный отдел зрительного бугра;
задневнутренние артерии зрительного бугра (thalamicaepostero–internae), идущие от задней мозговой артерии, снабжающие задневнутренний отдел зрительного бугра;
артерии, продырявливающие зрительный бугор (thalamo–perforataes. аа. Tetromamillaris), отходящие от задней мозговой артерии или от задней соединительной артерии;
предсосковые артерии (tubero–thalamicae, s. аа. praemamillaris), отходящие от задней соединительной артерии, осуществляющие кровоснабжение одновременно зрительного бугра и серого бугра;
зрительно-бугорные ветви или внутренние артерии зрительного бугра (ramuschorioideusetramuspulvinaris), отходящие от передней ворсинчатой артерии и снабжающие внутреннюю часть зрительного бугра и стенку III желудочка;
полосато-зрительная артерия (a. lenticulo–optica), отходящая от средней мозговой артерии, снабжающая совместно с задненаружной артерией зрительного бугра thalamicaepostero–extemae) наружный и передний отделы зрительного бугра и одновременно участвующая в кровоснабжении полосатого тела;
передние артерии зрительного бугра (a. thalamicaeanterior), идущие от передней мозговой артерии.

Кровоснабжение отдельных частей зрительного бугра относительно разграничено:

латеральное снабжается зрительно-бугорно-коленчатой, продырявливающей зрительный бугор и полосато-зрительной артериями;
медиальное получает питание от продырявливающих зрительный бугор артерий зрительно-бугорных ветвей передней ворсинчатой артерии;
переднее снабжается посредством веточек полосато-зрительной артерии и передней артерией зрительного бугра;
заднее (подушка) питается через ветви ворсинчатой артерии (ramipulvinaris) и ветви зрительно-коленчатой артерии;
мелкие центральные снабжаются от продырявливающей зрительной бугор артерии.

По данным А. А. Растворовой, из 17 случаев сосудистые очаги в зрительном бугре локализовались в области васкуляризации следующих сосудистых ветвей:

a. thalamo-geniculatae случаях;
a. lenticulo-opticae случаях;
a. lamo–perforatae — в 7 случаях;
a. tubero–thalamicae —в одном случае.

Двусторонние симметричные очаги бывают в области васкуляризации чечевично-зрительной или бугрово-перфорирующей артерии.

Нарушение кровообращения в зрительных буграх протекает с различной симптоматикой в зависимости от локализации очага в самом бугре и в связи с поражением других, располагающихся по соседству и снабжаемых общими артериями, а также в результате вариабильности разветвления основных артерий, питающих зрительный бугор.

Нарушения кровообращения в зрительном бугре изучали Дежерин и Русси, описавшие классический таламический синдром, Лермитт, Загер, Шустер, Гарсен, Маринеску, Николеску, Л. Я. Часнов, Н. К. Боголепов, П. М. Сараджишвили и др. Изучение 156 случаев сосудистых заболеваний зрительного бугра клинически случаев анатомически (из них случаях в зрительном бугре имелось красное размягчение и в 9 — белое) позволило уточнить симптоматику нарушений кровообращения в зрительном бугре.

При кровоизлиянии в зрительный бугор очаги геморрагии наряду со зрительным бугром захватывают внутреннюю сумку, подкорковое белое вещество; иногда в результате разрушения стенки желудочка происходит прорыв крови в III желудочек. Нередко кровоизлияние в зрительный бугор сочетается с другими очагами в головном мозгу.

Выделено несколько синдромов поражения зрительного бугра, которые обусловливаются закупоркой задней мозговой артерии, задних соединительных артерий или отдельных ветвей, питающих зрительный бугор.

Загер выделяет три синдрома поражения зрительного бугра: нарушениями чувствительности (поражение зрительно-бугорно-коленчатой артерии); нарушениями чувствительности на (поражение зрительно-бугорно-продырявливающей артерии); 3) без нарушений чувствительности, гиперальгией аффективно-вегетативного характера.

При нарушении кровообращения в области, снабжаемой ветвями a. lamogeniculata, возникают своеобразные таламические нарушения, которые обусловливаются поражением вентро-латерального и нижних третей каудального ядра, вентрального постеролатерального ядра, подушки зрительного бугра, а также наружного коленчатого тела.

Классический таламический синдром Дежерина и Русси наблюдается при размягчении в области васкуляризации зрительно-бугорно-коленчатой артерии или при закупорке задней мозговой артерии. Характерны следующие симптомы:

гемианестезия в противоположных очагу конечностях, части туловища и (понижение болевой, температурной, тактильной и особенно глубокой чувствительности);
гемиальгия с явлениями гиперпатии, при которой отмечается чрезмерно неприятное ощущение болевого и тактильного раздражения, отсутствие локализации раздражения (диффузный характер ощущений), извращение восприятия ощущения (прикосновение и температурные ощущения воспринимаются как боль) с последующей длительной после прекращения раздражения мучительной реакцией (длительное последействие раздражения), иногда своеобразное неприятное ощущение в больной конечности при сильных внешних раздражениях (сильное освещение, резкий стук) и эмоциональных возбуждениях, часто пароксизмально возникающие резкие мучительные боли;
гемиатаксия (локомоторная атаксия, адиадохокинез и другие нарушения координации, менее выраженные, чем при поражении мозжечка);
нерезко выраженный гемипарез без пирамидных симптомов (симптом Бабинского часто отсутствует), вазомоторными расстройствами;
нередко астереогноз и нарушения схемы в утраты представления о положении и на стороне, противоположной очагу, где имеется расстройство чувствительности (глубокая чувствительность страдает больше других видов чувствительности, особенно на руке);
хореоатетотический гиперкинез, (нарушениеталамо-рубро-церебеллярных связей и волокон, соединяющих чечевичное и гипоталамическое ядра), часто в пальцах и кисти руки, в которых имеется расстройство чувствительности, псевдоатетотические непроизвольные движения, усиливающиеся при вытягивании вперед;
своеобразное положение верхней конечности (на стороне, противоположной очагу) в таламической руки: кисть слегка согнута, пальцы разогнуты в дистальных фалангах и полусогнуты в основных фалангах, предплечье слегка согнуто и пронировано (пальцы не находятся в состоянии ригидности, они подвижны и могут то близко приведены к другу, то, наоборот, разведены, т. е. контрактура пальцев является подвижной и меняющейся по интенсивности;
имитационные синкинезии: содружественные движения на больной стороне при активном движении кистью и пальцами здоровой руки.

К картине таламического синдрома (непосредственное поражение зрительного бугра) относятся гемианестезия (поверхностная и особенно глубокая), гемиальгия, гемиатаксия. Другие же симптомы возникают при поражении соседних участков мозга, например хореоатетоз может обусловлен нарушением таламо-стриарных связей или поражением чечевичного ядра. Загер и Мареш отмечали гемианестезию в контралатеральных конечностях (преимущественно в ноге), интенционный тремор, атетоз и гомонимную гемианестезию. При нарушении кровообращения в зрительном бугре иногда появляются гиперпатические рефлекторные гиперкинезы, возникающие контралатерально (гиперальгические феномены на стороне, противоположной раздражению) или коллатерально (на стороне раздражения). Гиперпатические рефлексы возникают в ответ на различные раздражения. Вначале гиперкинетический ответ появляется на болевые и резкие температурные раздражения, а затем, когда создается гиперирритация в зрительном бугре, при нанесении раздражения ваткой или только при иглы, направляющейся к раздражения. Зона, с которой могут вызваны гиперпатические рефлексы, очень широка: противоположные нижняя и верхняя конечности, лицо, иногда появляются реперкуссивные двигательные явления. В остром и резидуальном периоде после инсульта бывают выражены защитнорефлекторные движения в противоположной очагу ноге, возникающие в ответ на булавкой, раздражение эфиром или пощипывание кожи. Они проявляются в форме сгибания во суставах. Защитные рефлексы в бывают выражены только в остром периоде нарушения кровообращения в зрительном бугре и проявляются в движения вперед плеча, а также легкого поворота внутрь, и разгибания предплечья. Иногда на стороне, противоположной очагу, наблюдаются вазомоторные нарушения в гиперемии лица, пиломоторной реакции, потливости и другие симптомы нарушения симпатических функций на и Поскольку a. thalamo–geniculata снабжает не только зрительный бугор, но также коленчатое тело, прилежащее белое подкорковое вещество (проводящие зрительные пути) и клин, то при закупорке правой зрительно-бугорно-коленчатой артерии развивается гемианопсия. При закупорке левой зрительно-бугорно-коленчатой артерии и поражении клина или утолщения мозолистого развиваются гемианопсия, алексия и расстройства речи.

При нарушении кровообращения в полосато-зрительной артерии возникает синдром поражения зрительного бугра, характеризующийся преобладанием пареза в (монопарез) с нарушением чувствительности, хореоатетозом, псевдоатетотическим гиперкинезом. Таламо-стриарный синдром возникает в тех случаях, когда поражения захватывает часть зрительного бугра и задний отдел чечевичного ядра, разрушая таламо-стриопаллидарные связи.

При выпадении функции латерального зрительного бугра возникает анестезия, а при явлениях раздражения —боли, коллатеральные гиперпатические рефлексы и сложные защитнорефлекторные движения.

При нарушении кровообращения в артериях, продырявливающих зрительный бугор thalamo–perforatae, ветви заднесосковой артерии), развивается мозжечково-таламический или мозжечково-рубро-таламический синдром. Он характеризуется нерезко выраженным нарушением чувствительности таламического типа, двигательными нарушениями мозжечкового (расстройство координации с асинергией, интенционным тремором), хореоатетотическими движениями, иногда имеют место подвижные контрактуры и своеобразное положение (так называемая таламическая рука). Гемитремор может появляться или усиливаться во время движения. Указанный мозжечково-рубро-таламический синдром проявляется различно в зависимости от того, выключаются только дистальные ветви продырявливающей артерии (в таком случае преобладают таламические явления) или нарушается кровообращение в проксимальном отделе артерии. В последнем случае возникает нарушение питания не только зрительного бугра, красного ядра, что обусловливает появление верхнего синдрома красного (Ширай, Фуа—Николеску), при котором выражены гемиасинергия и гемитремор без нарушения функции глазодвигательного нерва. При закупорке зрительно-бугорно-перфорирующей артерии наблюдается расстройство вазомоторные нарушения в коллапса, акинетический мутизм. Эти расстройства объясняются поражением перивентрикулярных гипоталамической области, дорсо-медиального зрительного бугра и люисова.

При нарушении кровообращения thalamo–tuberinae возникает вегетативно-таламический синдром, характеризующийся наличием симптомов комбинированного поражения зрительного бугра (чувствительно-двигательные нарушения) и гипоталамической области (вегетативно-трофические расстройства). Вегетативно-таламический синдром связывают с поражением внутреннего зрительного бугра, перивентрикулярного серого вещества и серого бугра. Вегетативные нарушения проявляются потливостью конечностей на стороне, противоположной очагу, пиломоторной реакцией на и ощущением холода и нарушениями симпатических функций: расширением зрачка и глазной щели, экзофтальмом, параличом взора вверх, симптомом кукольных, усилением роста волос, асимметрией сосудистого тонуса в конечностях отеком.

При кровоизлиянии из таламических ветвей передней ворсинчатой артерии происходит повреждение внутренней части зрительного бугра и прорыв крови в III желудочек в результате разрушения его стенки.

Нарушение кровообращения lenticulo–optica вызывает гемипарез с нерезко выраженным расстройством чувствительности, вестибулярными нарушениями в ощущения «подымания» с кроватью в вертикальное положение, что объясняется раздражением наружного и центрального отделов дорсо-медиального ядра.

При закупорке артерий, питающих зрительный бугор, редко возникают комбинированные синдромы. При локализации некротических очагов в зрительном бугре и в утолщении мозолистого развивается таламический синдром с алексией и нарушением речи. В результате одновременного поражения зрительного бугра с другими образованиями (наружное коленчатое тело, переднее четверохолмие или к зрительному центру в затылочной области) возникает таламический синдром в сочетании с гемианопсией. Нарушение кровообращения в передней сосковой артерии вызывает преходящие расстройства моторики и психики.