Нарушение кровообращения в средней мозговой артерии

Средняя мозговая артерия, являющаяся главной ветвью внутренней сонной артерии, проходит через сильвиеву борозду (артерия сильвиевой борозды) и снабжает обширную область на выпуклой поверхности и в глубине полушария головного мозга. Ветвление средней мозговой артерии вариабильно. Она разветвляется на:

а) глубокие, или центральные, ветви, отходящие от начального отдела ствола средней мозговой артерии, погружающиеся в мозговое вещество и снабжающие область подкорковых узлов;

б) корковые, или периферические, артерии, из которых первая отходит на протяжении от начала средней мозговой артерии; они снабжают значительную часть выпуклой поверхности полушарий головного мозга.

Б. В. Огнев корковые артерии делит в очередь на наружные, которые берут начало от наружной полуокружности средней мозговой артерии и распределяются на внутренней поверхности височной доли, внутренние, отходящие от внутренней полуокружности средней мозговой артерии.

Среди корковых ветвей средней мозговой артерии выделяются следующие.

Лобно-глазничная артерия снабжающая наружную и нижнюю поверхности лобной (верхняя лобная и большая часть нижней лобной извилины) соответственно цитоархитектоническим полям 47, 46, 44 и захватывающая частично 11, 10, и также передненижнюю часть нижней лобной извилины. Совместно с предцентральной артерией лобно-глазничная артерия снабжает кровью основание нижней лобной извилины. Имеются анастомозы с ветвями передней мозговой артерии. Поскольку лобно-глазничная артерия иногда состоит из нижней и наружной ветвей, симптомы мелкоочаговых размягчений бывают различны (нетромботические размягчения). При тромбозе ствола артерии выключается кровоснабжение нетольковлобно-глазничной, но также в предцентральной, центральной и постцентральной артериях и развивается нарушение двигательных функций в противоположных очагу конечностях. При нарушении кровообращения в левой лобно-глазничной артерии возникают явления моторной афазии.

Предцентральная нижняя артерия (а. ргаесentralisinferior) питает область передней центральной извилины (нижняя часть 6, нижняя и средняя части 4 и частично 43), оперкулярную область, инсулярную извилину (островок), нижнюю часть ножки передней центральной извилины, ножку средней лобной извилины и верхнюю часть ножки нижней лобной извилины. Она имеет анастомозы с передней мозговой артерией. При размягчении в области предцентральной артерии развиваются явления фацио-брахиального монопареза на противоположной стороне, нарушение жевательной мускулатуры, а при лево-сторонней локализации очага — дизартрия, редко моторная афазия.

Центральная (нижняя зацентральная) артерия (a. centralisили rolandica) снабжает область передней и задней центральных извилин, 4, 3, 2, 1, 40 (в нижних и средних частях) и 43. Размягчения в области васкуляризации центральной артерии обусловливает появления паралича или пареза, характеризующегося: а) преобладанием выпадения функции (область корковых центров для дистального отдела снабжается от передней мозговой артерии), б) сочетанием нарушения движений с атрофией мышц. При облитерации центральной артерии возникает монопарез или гемипарез. При преобладании поражения ветвей, снабжающих переднюю и заднюю центральные извилины, двигательные нарушения сочетаются с чувствительными расстройствами, которые, однако, никогда не бывают интенсивными и имеют ограниченный характер. В отличие от диффузной гемианестезии в противоположных конечностях при капсулярном поражении, при корковом поражении нарушения чувствительности.носят локальный характер. При поражении оперкулярной области может развиться нарушение глотания и жевания.

Постцентральная артерия описана Б. В. Огневым и Н. Метальниковой как ветвь нижней теменной артерии, которая васкуляризует надкраевую извилину, нижний, а иногда и задний отдел верхней теменной дольки и передний верхней затылочной извилины. При нарушении кровообращения возникают нерезко выраженные расстройства чувствительности.

Передняя, или восходящая, теменная артерия (a. parietalisinteriors. ascendens) снабжает область теменной доли, соответствующую цитоархитектоническим полям, частично подкорковое белое вещество в области надкраевой извилины. При размягчении в области артерии возникают гемипарез с нарушениями чувствительности, стереогноза, расстройство схемы тела, анозогнозия (агнозия пальцев, аутотопагнозия), нарушение ориентировки во времени (больной не знает месяц, час), явления апраксии левостороннем очаге) и атактические нарушения. При закупорке передней теменной артерии наблюдается ложно- таламический синдром, который отличается от истинного таламического синдрома меньшей выраженностью болевых явлений и большей сохранностью чувствительности. При нем отмечаются корковая гиперпатия, расстройство глубокой чувствительности, нарушение координации, непроизвольные движения пальцев (псевдоатетотические движения), имитационные синкинезии. Появление гиперпатии при ложноталамическом синдроме обусловливается патологическим состоянием возбудимости зрительного бугра в результате нарушения связи таламуса и коркового отдела кожного анализатора, время как при истинном таламическом синдроме гиперпатия возникает вследствие поражения самого зрительного бугра.

Задняя, или горизонтальная, теменная артерия (a. parietalisposteriors. inferior, s. horisontalis) разветвляется в надкраевой извилине, нижнем отделе верхней теменной дольки, иногда захватывает задний отдел верхней теменной дольки и передний верхних затылочных извилин и снабжает области соответственно 39 и частично 40 Бродмана, задней части небольшого участка полей. При очагах размягчения, обусловленных закупоркой задней теменной артерии, возникают явления агнозии и гемианопсии, а при левосторонних очагах —явления оптической агнозии, алексия, афазия.

Артерия угловой извилины (a. anguis) отходит от средней мозговой артерии в конечной ветви или является продолжением самой средней мозговой артерии. Разветвляется в угловой извилине и переднем отделе наружных затылочных извилин, где анастомозирует с ветвями задней мозговой артерии, что соответствует цитоархитектоническому 39. При закупорке артерии угловой извилины слева возникает конструктивная апраксия,алексия, агнозия, акалькулия и сензорная афазия.

Задняя височная артерия (a. temporalisposterior) разветвляется в задних отделах верхней и средней височных извилин и снабжает височной соответственно цитоархитектоническим полям 21 (средняя часть поля), 22 (средняя часть поля), 37 (задняя половина поля) и 52, 42. При наличии очагов размягчения возникает сенсорная или иногда амнестическая афазия. Возможна тромбоэмболия задней височной артерии, в результате развивается сенсорная афазия, степень которой зависит от выраженности коллатерального кровообращения (возможности кровоснабжения пораженной из передней височной артерии, анастомозирующей с задней височной артерией).

Средняя височная артерия (a. temporalismedia) разветвляется в средней части верхней и средней височных извилин и в средней части нижней височной извилины. Снабжает область, соответствующую цитоархитектоническим полям 22 (передняя часть поля) и 21. Симптомы поражения четко не выявляются; иногда нерезко выражены сенсорные расстройства (сенсорная афазия).

Передняя височная артерия (a. temporalisanterior) отходит от начала ствола средней мозговой артерии, разветвляется в передней трети верхней и средней височных извилин с распространением в верхнюю височную борозду, за исключением височного полюса, и снабжает территорию височной соответственно полям 38 (задний отдел поля) и 20. Б. В. Огнев Н. Метальникова в отличие от Фуа выделяют три височных артерии, из которых средняя височная бывает непостоянной. Л. Я. Пинес наблюдал сенсорную афазию и слуховую агнозию при поражении передней височной артерии.

Полярная височная артерия (a. temporalispolaris) разветвляется на нижневнутренней и наружной поверхности височного полюса и снабжает небольшой участок последнего соответственно цитоархитектоническому 38. Изолированный не вызывает четкого нарушения функций.

Основной зоной васкуляризации средней мозговой артерии является:

латеральная часть орбитальной поверхности лобной доли, островок и вся конвекситальная поверхность полушарий мозга, кроме полоски, васкуляризуемой от передней мозговой артерии и участка кзади, включая затылочный полюс, васкуляризуемый от задней мозговой артерии;
верхняя половина переднего и заднего бедра внутренней капсулы, зрительный пучок;
хвостатое (кроме нижней части лобного полюса) и латеральная часть бледного шара.

При нарушении кровообращения в средней мозговой артерии возникают различные клинические синдромы, зависящие от локализации и характера патологического процесса. Симптоматика изменяется соответственно поражения в зависимости от того, происходит ли закупорка ствола или ветвей артерии.

Со времени Фуа считают, что полная и частичная закупорка средней мозговой артерии вызывает более тяжелые поражения в зоне, более близкой к облитерации, чем в отдаленной. долголетние наблюдения показали, что при полной закупорке ствола средней мозговой артерии кровообращение нарушается преимущественно в близлежащих ветвях (глубокие артерии), в дистальных же ветвях оно нарушается меньше. Таким образом, при полной закупорке ствола средней мозговой артерии развивается проксимальный тип выключения кровоснабжения в системе артерии. При частичной закупорке ствола средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии может возникнуть дистальный тип расстройства кровообращения в системе средней мозговой артерии. Частичная закупорка ствола средней мозговой артерии (пристеночный тромб, атеросклеротическая бляшка и вызывает нетромботические размягчения в области васкуляризации дистальных корковых ветвей средней мозговой артерии. Ишемические не-

Быстро преходящие нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, протекающие с однотипной симптоматикой, обусловливаются патологическими импульсами из внутренней сонной артерии и зависят от остроты окклюзии тромбоза) внутренней сонной артерии, морфологических изменений стенок средней мозговой артерии и возможностей компенсации кровообращения из виллизиева круга.

Полная закупорка ствола средней мозговой артерии до места отхождения глубоких ветвей обусловливает обширное размягчение паренхимы мозга, которая снабжается средней мозговой артерией ветвями. В таких случаях возникает кома, развивается гемиплегия (паралич более выражен в руке), гемианестезия коркового типа, гемианопсия, парез взора, афазия левостороннем очаге); течение бывает прогредиентным, исход иногда летальный. На 114—118 показаны варианты размягчений при тромбозе средней мозговой артерии и кровоизлиянии в ее васкуляризации.

Неполная закупорка ствола средней мозговой артерии в начальном отделе обусловливает нарушение кровообращения в глубоких ветвях, в но-орбитальной артерии, иногда частично в других проксимально отходящих артериях. размягчения развивается в области внутренней сумки (путамено-каудальный отдел скорлупы хвостатого тела, наружного отдела бледного ядра, наружной сумки, ограды, островка, задненаруж- отдела орбитальной и частично нижней (третьей) лобной извилин. Семиотика неполной закупорки ствола средней мозговой артерии, сопровождающейся выключением глубоких ветвей, такова: гемиплегия, равномерно выраженная в обеих противоположных очагу конечностях, со стойкой гипотонией за глубокого повреждения двигательных волокон во внутренней сумке и поражения стриарной системы. К параличу присоединяются незначительно выраженные чувствительные расстройства. Супрануклеар- ное поражение двигательных черепномозговых нервов обусловливает в таких случаях центральный парез лицевого и подъязычного нервов. При локализации очага в левом полушарии развиваются явления моторной афазии, которая иногда сменяется стойкой дизартрией.

Закупорка средней мозговой артерии на протяжении после отхождения глубоких ветвей около восходящей ветви (a. ascendens) вызывает размягчение и подкоркового белого вещества (семиовальный центр) в задних отделах средней и нижней лобных извилин, в островке, в передней и задней центральных извилинах и передней теменной, иногда в верхней височной извилине. Некроз белого вещества распространяется вглубь, иногда доходя до эпендимы бокового желудочка. Территория мозга, снабжаемая передней теменной артерией, обычно остается неповрежденной; менее страдает кровообращение в лобно-глазничной артерии, а также в задних длинных корковых ветвях (задняя теменная, задняя височная). Наиболее глубоко поражается островок, и подкорковое белое вещество в задней части передней и задней центральных извилин (семиовальный центр).

В клинической картине имеется гемиплегия с гемианестезией, нарушением стереогноза, но без гемианопсии. Паралич противоположных очагу конечностей верхнемоноплегического выражен неравномерно: обычно поражена сильнее, чем нога. Это объясняется что паралич обусловливается повреждением центров в мозга и проводников в белом веществе, а паралич — нарушением только проводниковой иннервации (корковые центры васкуляризуются за передней мозговой артерии). В случае нарушения кровообращения в левой средней мозговой артерии развивается афазия, алексия, аграфия, акалькулия, апраксия, агнозии. При обширном очаге может наблюдаться тотальная афазия, гемианопсия. закупорка центральной части средней мозговой артерии нарушает кровоток в глубоких (продырявливающих) артериях, происходит некроз скорлупы, хвостатого и внутренней капсулы. К гемиплегии присоединяются слабо выраженные стриарные симптомы.

Закупорка ствола средней мозговой артерии в дистальном его отделе (после отхождения восходящей ветви) обусловливает нарушение кровообращения в задней теменной, задней височной и угловой артериях. Очаговое размягчение развивается в нижней теменной дольке (поле передней части затылочной (поле в заднем отделе верхней и средней височных извилин (поля 21), причем разрушается и подкорковое белое вещество вплоть до эпендимы бокового желудочка, а также зрительные пути. При поражении развивается теменно-височно-угловой синдром: гемианопсия, вызванная поражением проводящей системы и характеризующаяся преобладанием в нижнем квадранте. В случае левосторонней локализации наблюдается также сенсорная или амнестическая афазия,апраксия, иногда агнозия. При обширном очаге к теменно-височному угловому синдрому присоединяются симптомы поражения задней центральной извилины и волокон передней центральной извилины — гемиплегемианестезия с преимущественным нарушением дискриминационной чувствительности, чувства локализации, стереогноза. При топической диагностике указанный синдром отличается от синдрома, обусловленного размягчением корковых ветвей средней мозговой артерии, явлениями апраксии, сенсорной афазии, нарушениями чувствительности и гемианопсией.

Сочетание поражений передней и задней теменных ветвей средней мозговой артерии влечет за собой появление гемианестезии и нерезкой гемиплегии. При нарушаются чувствительность, особенно дискриминационная (чувство локализации и др.), сложные формы чувствительности и стереогноз. Иногда бывает выражено нарушение схемы тела, апраксия, появляются имитационные синкинезии. Клиническая картина напоминает синдром поражения зрительного бугра, но отличается от своеобразием чувствительных расстройств таламическом синдроме преобладают нарушения протопатической чувствительности) и нарушением высших корковых функций. к поражению теменных артерий присоединяется нарушение кровообращения в задней височной артерии, то возникают явления сенсорно-амнестической афазии.

При двустороннем нарушении кровообращения в средней мозговой артерии и локализации очагов в симметричных участках головного мозга возникают сложные синдромы. Для синдрома двустороннего нарушения кровообращения в глубоких ветвях средней мозговой артерии характерны следующие явления: квадрипарез или квадриплегия, дизартрия, нарушение функции тазовых органов, амимия, мелкий тремор или гиперкинезы паркинсонического типа. Иногда наблюдается выраженный псевдобульбарный синдром с нарушением речи, амимией, дисфагией, атаксией, изменением походки, тремором, гипотонией при наличии пирамидного пареза, рефлексами орального автоматизма, нарушением мочеиспускания, расстройством психики.

При симметричных двусторонних очагах в стриопаллидарной области возникают явления паркинсонизма с амимией, ригидностью, усилением постуральных рефлексов, склонностью к сгибательной установке туловища и монотонной, тихой речью. Синдром симметричного нарушения кровообращения в периферических корковых ветвях средней мозговой артерии

(синдром двустороннего симметричного размягчения головного мозга) характеризуется фадиолингвомастикаторной диплегией с поражением лица, языка и жевательной мускулатуры, явлениями псевдобульбарного пареза с нарушением глотания, фонации, насильственным смехом и плачем.

При расстройстве кровообращения в системе средней мозговой артерии выделяют следующие очаговые дисциркуляторные синдромы (синдромы очагового размягчения).

Предцентральный дисциркуляторный синдром включает паралич лицевых мышц, парез и атрофию языка и жевательных мышц, т. е. корковый надбульбарный синдром. При двустороннем очаге отмечается диплегия лицевых мышц, языка и жевательных мышц. При левосторонней локализации наблюдается не только парез языка (дизартрия), моторная афазия, иногда алексия.

Центральный дисциркуляторный корково-подкорковый синдром проявляется развитием центрального паралича без нарушения афферентной иннервации.

Постцентральный дисциркуляторный синдром, обусловленный поражением теменной доли, характеризуется гемианестезией (преобладают расстройства глубокой и сложных чувствительности), иногда болями таламических, нарушениями координации и псевдоатетотическими движениями. Синдром напоминает таламический, но отличается отсутствием выраженной гиперпатии, таламических гиперкинезов. синдром называют псевдоталамическим. При левосторонней локализации очага отмечаются анартрия и явления апраксии.

Париетальный дисциркуляторный синдром проявляется идеаторной апраксией, астереогнозом. Височный дисциркуляторный синдром при более распространенном очаге, височно-угловой синдром проявляется гомонимной гемианопсией, при очаге слева в сочетании с сенсорной афазией и алексией.

На электроэнцефалограмме при тромбозе средней мозговой артерии обнаруживается межполушарная асимметрия.