Нарушение кровообращения в передней мозговой артерии

Передняя мозговая артерия отходит от передней полуокружности внутренней сонной артерии в области латерального хиазмы и направляется горизонтально и медиально по отношению к бифуркации сонной артерии. Передняя мозговая артерия проходит между обонятельным трактом и зрительным нервом к внутренней поверхности полушарий мозга, соединяется

с артерией противоположной стороны посредством передней соединительной артерии, входящей в состав виллизиева круга. Передняя мозговая артерия анастомозирует (через a. pericallosaposterior) с задней мозговой артерией, с средней мозговой артерией (на выпуклой поверхности мозга) и с одноименной артерией противоположной стороны. Зоной сосудистого перекрытия является область анастомозов глазничной артерии с передними корковыми ветвями средней мозговой артерии.

Передняя мозговая артерия разветвляется на глубокие центральные) и корковые дистальные) ветви. Количество периферических ветвей различно. М. А. Тихомиров, Б. В. Огнев Н. Метальникова выделяют 6—8 ветвей: задняя и передние глазничные выделяет только глазничную, К. Гиндце объединяет заднюю глазничную артерию с передней перфорирующей артерией), лобно-полюсная, средняя и задняя лобные, парацентральная, предклинная и мозолистая артерии.

Центральные глубокие ветви снабжают переднюю продырявленную пластинку, зрительный перекрест, головку хвостатого (передний нижний отдел), передние отделы внутренней капсулы, серый бугор, эпендиму переднего бокового желудочка, мозолистое (за исключением заднего отдела — утолщения). Глубокие ветви передней мозговой артерии называют передними полосатыми артериями striataeanteriores), или передними артериями полосатого, или передними прободающими артериями или передними продырявливающими артериями.

Глубокие ветви разделяются на две группы:

1) латеральная отходит 2—4 ветвями от начала ствола передней мозговой артерии, поднимается вверх через переднюю продырявленную субстанцию, снабжая медиальные отделы головки хвостатого ядра;

2) медиальная представлена одной ветвью. Эта артерия, известная под названием артерии Гейбнера, отходит от латеральной полуокружности ствола передней мозговой артерии на уровне передней соединительной артерии. Артерия Гейбнера направляется назад и латерально, отдавая медиальные ветви к обонятельному треугольнику и к передней половине переднего продырявленного пространства.

К глубоким ветвям относится средняя стриарная артерия (непостоянная), которая может заменять лентикулостриарную артерию и принимать важное участие в васкуляризации подкорковых узлов и внутренней, капсулы. Другие передневнутренние ветви передней мозговой артерии васкуляризуют передний отдел гипоталамической области и переднее бедро внутренней капсулы.

Корковые или дистальные ветви от передней мозговой артерии проходят через верхний полушария, васкуляризируя конвекситальной поверхности полушария на расстоянии 2 — от срединной (ниже располагается средней мозговой артерии). Корковые ветви снабжают: на латеральной поверхности полушарий верхнюю и среднюю лобные извилины, верхний отдел передней центральной извилины и частично задней центральной извилины и верхнюю теменную дольку; на медиальной поверхности лобные и теменные (до затылочно-теменной борозды), парацентральную область и нижнюю поверхность прямой извилины,, обонятельный тракт.

Более крупными ветвями являются:

1. Передняя глазничная артерия orbitalisanterior отходит от передней мозговой артерии на протяжении от ее начала. Снабжает глазничную область лобной и распространяется на медиальную, базальную и дорсо-латеральную поверхность лобного полюса. Разветвляется в обонятельной и надглазничной извилинах. Иногда питает прямую извилину, обонятельный тракт и луковицу и внутреннюю половину глазничных борозд, переднюю 1/2 верхней лобной извилины и 3/4 передневнутренного отдела глазничных извилин. При нарушении кровообращения в артерии развивается размягчения в области цитоархитектонического.

Задняя глазничная артерия — a. orbitalisposterior отходит от передней мозговой артерии под острым углом на 2—3 см кпереди от передней соединительной артерии. Разветвляется в области задневнутреннего отдела глазничной поверхности мозга.

2. Лобные артерии отходят от основного ствола передней мозговой артерии на медиальной поверхности полушарий, снабжают лобной доли.

Среди них выделяются:

а) передняя лобная артерия, или префронтальная, или лобно-полюсная, начинается от передней мозговой артерии —8 см ее начала под прямым или тупым углом. Разветвляется в лобном полюсе верхней лобной извилины и в передней части средней лобной извилины;

б) средняя лобная начинается от передней мозговой артерии в пределах колена мозолистого под острым углом. Распределяется в поясной извилине, на внутренней и наружной поверхностях верхней лобной извилины и средней части верхней половины средней лобной извилины. В области средней лобной извилины анастомозирует со средней мозговой артерией;

в) задняя лобная артерия начинается с верхней полуокружности передней мозговой артерии. Разветвляется в верхнесредней части поясной извилины, в задней —внутренней и наружной, части верхней лобной извилины и прилежащих отделах средней лобной извилины. Снабжает область, соответствующую цитоархитектоническому 8. При усиленном ветвлении задней лобной артерии кзади она васкуляризует парацентральную дольку и верхнюю часть передней и задней центральных извилин.

3. Верхняя прецентральная артерия praecentralissuperior— снабжает 6-е и 4-е цитоархитектонические поля.

4. Верхняя зацентральная артерия postcentralissuperior— снабжает на медиальной поверхности цитоархитектоническое 24, дорсолатеральной поверхности цитоархитектонические 1,2, 3 и 5.

5. Предклинная артерия praecunea— является конечной ветвью передней мозговой артерии (иногда нижняя ветвь мозолистой артерии) и васкуляризует передние 2/3 верхней париетальной дольки, часть поясной извилины и переднюю часть предклинья. Она снабжает медиальную поверхность в области полей 31 и дорсо-латеральную — в области цитоархитектонического 7. Выделяют парацентральную артерию paracentral, снабжающуюпарацентральную дольку и прилежащую часть центральной извилины, передний отдел предклинья и верхнюю теменную дольку.

6.    Мозолистая артерия callosa — отходит от ствола передней мозговой артерии, лежит на мозолистом или на поясной извилине, анастомозирует с артерией предклинья, снабжает 33, 23. Ветви мозолистой артерии васкуляризуют поясную извилину, мозолистое (передние 2/3), предклинье.

Лазорт выделяет следующие ветви передней мозговой артерии:

  1. центральные коллатеральные артерии: а) короткие центральные, или диэнцефальные, артерии делятся на латеральные и медиальные ветви), которые питают переднюю часть гипоталамуса, б) длинная центральная, или телэнцефалическая, артерия (артерия Гейбнера), васкуляризующая головку хвостового в области передней части внутренней капсулы;
  2. корковые коллатеральные артерии: а) группа лобно-полярных артерий, включающая нижнюю лобную орбитальную) артерию, и группа внутренней лобной префронтальной) артерии, б) фронто-париетальная группа, включающая заднюю и среднюю внутренние лобные (каллозо-маргинальная) артерии и внутреннюю париетальную (терминальную) артерию.

Таким образом основной зоной васкуляризации ствола передней мозговой артерии является и прилежащее белое вещество медиальнсй поверхности полушарий. Передняя мозговая артерия снабжает глазничную область, медиальную и базальную поверхности лобной доли, префронтальную область, верхнюю лобную извилину, парацентральную дольку, предклинье, верхнюю поверхность передней центральной и задней центральной извилин, медиальную часть верхнетеменнон дольки, белое вещество семиовального центра, передненижнюю часть головки хвостового тела, нижнюю часть лобного полюса путамен, лобный полюс паллидум, мозолистое (за исключением утолщения), свод, прозрачную перегородку, часть переднего бедра и колено внутренней капсулы.

Мозолистое в передней 3/4 снабжается глубокими артериями, мозолисто-краевой артерией, мелкими многочисленными ветвями, питающими передние три четверти мозолистого и колено. Задняя 1/4 снабжается от задней мозговой артерии.

Динамические нарушения кровообращения в передней мозговой артерии’ иногда проявляются остро возникающей слабостью явлениями атаксии и психопатологическими симптомами.

Кровоток в обе передние мозговые артерии, как показывают ангиограммы, от каждой сонной артерии. Давление в стволе передней мозговой артерии равно давлению во внутренней сонной артерии. Давление в корковых ветвях снижается на При сжатии передней мозговой артерии давление в дистальном отделе снижается до 64%.

Анатомические варианты нарушений кровообращения в передней мозговой артерии следующие:

  1. полное корково-подкорковое размягчение с участием мозолистого тела;
  2. лобно-мозолистый размягчения;
  3. корково-подкорковое размягчение без поражения мозолистого тела;
  4. подкорково-мозолистый при относительной сохранности коры.

Полная закупорка передней мозговой артерии бывает редко, встречается закупорка одной или нескольких ее ветвей. Закупорка ствола передней мозговой артерии от- хождения соединительной артерии приводит к размягчению передневерхнего отдела лобной доли, переднего отдела мозолистого тела, переднего бедра внутренней капсулы и медиальной поверхности лобной и теменной долей, включая парацентральную дольку. размягчения бывает различным в зависимости от вариации ветвления передней мозговой артерии, богатства анастомозов между двумя передними мозговыми артериями, возможности окольного кровообращения через анастомозы со средней мозговой артерией и через переднююсое- динительную артерию. При закупорке ствола передней мозговой артерии некроза распространяется от наружной до внутренней стороны лобной доли, достигая субэпендимарного наружного бокового желудочка, захватывая уровень предклинья и нижнего мозолистого тела.

Поражение мозолистого происходит на большом протяжении средней части, утолщение колено в процесс не вовлекаются.

Симптоматика тромбоза ствола передней мозговой артерии характеризуется развитием пареза противоположной очагу нижней конечности(или гемиплегии) с преобладанием поражения и преимущественно дистального отдела, апраксией в левой руке, повышением тонуса повышением сухожильных рефлексов, снижением или отсутствием брюшных рефлексов на противоположной очагу стороне, усилением суставных рефлексов, наличием хватательного рефлекса на руке, появлением ладонно-подбородочного рефлекса, тонического рефлекса ладони, развитием псевдоменингеального симптома Кернига (контрактура сгибателей голени за пластической гипертонии), появлением акинеза, иногда болтливости, циничности, недоведения действий до конца, беспокойства, атаксии (астазия-абазия). Отмечаются патологические рефлексы, нарушение функций мочевого пузыря. При левосторонней локализации очага наблюдается преходящая моторная афазия. Иногда бывает расстройство чувствительности на контралатеральной очагу нижней конечности. В период восстановления нарушенных двигательных функций появляются синергии сгибательного типа. Отмечено наличие рефлекса Вартенберга (сгибание большого пальца при форсированном разгибании остальных пальцев, удерживаемых за кончики), рефлекс Бехтерева—Якобсона, сгибательный рефлекс пальцев при перкуссии ладони, при штриховом раздражении ее, рефлекс Тремнера и Россолимо.

При аномалии развития передняя мозговая артерия может куляризировать внутренние поверхности обоих полушарий; тромбоз ее приводит к нижней параплегии вследствие размягчения обеих парацентральных долей. Тромбоз передней мозговой артерии позади отхождения ветвей к хвостатому вызывает слабость противоположной очагу нижней конечности.

При поражении корково-подкорковой области страдает белое вещество в семиовальном центре и мозолистое тело. В результате нарушаются функция ноги, а также и (одновременное поражение проекционных волокон).

Тромбоз внутренней стриарной артерии (ветви передней мозговой артерии), идущей к переднему бедру внутренней капсулы и подкорковым узлам, вызывает центральный парез VII и XII нервов, парез руки, более выраженный в проксимальном отделе.

Поражение передней лимбической области при тромбозе передней мозговой артерии вызывает акинезию с мутизмом и «гипоталамический ступор». У больных отмечается замедление движений, застывание конечностей в приданном им положении, медленная речь, т. е. проявляются нарушения произвольных движений при отсутствии параличей.

Иногда наблюдается амнезия на имена и другие слова, напоминающая амнестическую афазию парафазий и логореи.

Выделяются три синдрома поражения отдельных ветвей передней мозговой артерии:

  1. Закупорка орбитальных артерий с развитием скоропреходящего гемипареза конечностей, противоположных очагу. Движения в конечностях быстро восстанавливаются благодаря наличию анастомозов с ветвями средней мозговой артерии. В случаев изменяется тонус мышц, видимо, вследствие поражения головки хвостатого тела.
  2. Нарушение кровообращения в лобных артериях без очаговых выпадений (здесь достаточно развито коллатеральное кровообращение) или в инсульта по динамического нарушения мозгового кровообращения со скоропреходящей легкой гипотонией в противоположных очагу конечностях, хватательными рефлексами, усилением суставных рефлексов.
  3. Закупорка мозолисто-краевой артерии, вызывающая появление корково-мозолистого синдрома, разнообразного в зависимости от распространенности очага некроза.

При размягчении, ограниченном областью васкуляризации предцентральной ветви, возникает моноплегия ноги, противоположной очагу поражения, с преимущественным нарушением двигательной функции стопы и пальцев, повышением коленного и ахиллова рефлексов и симптомом Бабинского, иногда с нарушением чувствительности в дистальном отделе конечности. При увеличении очага размягчения и распространении в область васкуляризации зацентральной артерии обнаруживаются явления гемиплегии и более отчетливые нарушения чувствительности в конечностях, противоположных очагу. Паралич руки, который иногда развивается в начале инсульта (по-видимому, обусловливается отеком мозговой ткани), скоро выравнивается (остается легкий парез); паралич же бывает глубоким и сопровождается явлениями спастики, повышением сухожильных рефлексов, симптомами Бабинского, Оппенгейма. В дальнейшем в паретичной нижней конечности может появиться отек. При частой закупорке корковых веточек мозолисто-краевой артерии и ветвей, питающих мозолистое тело, возникает корково-мозолистый синдром: парез дистального отдела противоположной очагу с нарушением чувствительности (не обязательно) и явлениями апраксии левой руки. Следовательно, частым и характерным симптомом поражения передней мозговой артерии является монопарез ноги, противоположной очагу, или ее моноплегия, которая вначале бывает полной, затем появляются движения в проксимальном отделе конечности, симптом ротированной кнаружи стопы (иногда при ограниченном очаге с явлениями ирритации отмечается ротация стопы внутрь в периоде комы). При гемиплегии быстрее восстанавливаются функции руки. Стойкая нижняя моноплегия или монопарез характерны для поражения передней мозговой артерии, а выраженное нарушение функции — для поражения средней мозговой артерии. Кроме того, типичным симптомом поражения передней мозговой артерии является левосторонняя апраксия (независимо от того, поражена ли левая или правая передняя мозговая артерия).

При небольших ишемических размягчениях в лобной в васкуляризации корковых ветвей передней мозговой артерии наблюдается монопарез или гемипарез с преобладанием паралича на противоположной очагу стороне. В паретичной конечности обнаруживается повышение тонуса и сухожильных рефлексов. Отмечаются патологические рефлексы экстензорного (симптом Бабинского и его аналоги) и флексорные (симптом Россолимо и его аналоги), клонус стопы, аддукторные рефлексы, синрефлексия Балдуччи. На двигательные нарушения быстро восстанавливаются или вообще не бывают заметно выражены. Объективно обнаруживается повышение суставных рефлексов и Майера, расширение рефлексогенной стило-радиального рефлекса, симптом Бехтерева—Якобсона.

Эмболии в передней мозговой артерии наблюдаются реже, чем в средней мозговой артерии. Это объясняется что передняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии под углом, и это в известной препятствует попаданию в нее эмбола.

Васкуляризация передней мозговой артерии может нарушаться в результате гемодинамических расстройств в виллизиевом круге и тогда возникает симптом преходящих кризов со слабостью нижних конечностей.

При аневризмах переднего отдела виллизиева круга появляются симптомы поражения, лобной доли. При разрыве аневризмы передней соединительной артерии возникает обширное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние реже, внутримозговая геморрагия лобной локализации с симптомами афазии, лобной акинезии и атаксии.

Тромбоз передней соединительной артерии в некоторых случаях вызывает нарушение крови в обеих передних мозговых артериях. Наступает ишемия в обеих лобных долях в области васкуляризации обеих передних мозговых артерий. Развивается кома, паралич нижних конечностей, повышаются сухожильные и суставные рефлексы, появляются псевдобульбарные симптомы, хватательный рефлекс, ригидность сгибателей голени.