Нарушение кровообращения в мозжечке

Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий: верхней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), средней или нижней передней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), нижней задней мозжечковой артерией (ветвь позвоночной артерии). Верхняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает верхнюю поверхность полушария мозжечка, иногда наружный отдел нижней поверхности мозжечка и верхнюю поверхность червя. От верхней мозжечковой артерии отходят ветви к варолиеву мосту и среднему мозгу. Средняя (нижняя передняя) мозжечковая артерия снабжает наружные отделы нижней поверхности мозжечка, nodulus, flocculusи отдает ветви к мосто-мозжечковому (мостовые и бульбарные ветви), к лицевому и слуховому нервам (внутренняя слуховая артерия) и ворсинчатому сплетению (ворсинчатые артерии IV желудочка). Нижняя задняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает нижнюю поверхность полушарий мозжечка, червя и переднюю поверхность flocculi. От нижней мозжечковой артерии, кроме мозжечковых ветвей, отходят бульбарные ветви к наружным отделам продолговатого мозга и ворсинчатые артерии к сосудистому сплетению IV желудочка.

В мозжечка распределяются короткие корковые сосуды, которые проникают отвесно в извилины и, сохраняя параллельный густо стомозируют на границе с белым веществом, где образуется густая продольных петель. В белом веществе мозжечка проходят длинные медуллярные сосуды, идущие параллельно нервным пучкам. Эти артерии посылают веточки к и зубчатому ядру.

Зубчатое ядро, по разным авторам, получает питание от различных артерий от верхней мозжечковой артерии, от нижней передней мозжечковой артерии, от сплетения мягкой мозговой оболочки, от нижней задней мозжечковой артерии. От верхней мозжечковой артерии отходят центральные

артерии, снабжающие hilus зубчатого ядра; периферические веточки, отходящие от медуллярных артерий средней и нижней мозжечковых артерий, снабжают кровью периферические отделы зубчатого ядра.

Согласно последним данным, зубчатое мозжечка получает артериальное кровоснабжение преимущественно от верхней мозжечковой артерии в количестве 2—3 ветвей и дополнительно непостоянно от нижней передней и нижней задней мозжечковых артерий. Чем меньше артерий отходит к зубчатому ядру, тем крупнее диаметр сосудов.

Нарушения кровообращения в мозжечке проявляются различной клинической картиной в зависимости от того, развивается нем кровоизлияние или происходит тромбоз мозжечковых артерий. При имеет значение величина и локализация в мозжечке сосудистого очага. Источником кровоизлияний в мозжечке часто бывают артерии зубчатого ядра. Вследствие наличия анастомозов в полушариях мозжечка изолированная закупорка сосуда очень вариа- бильную симптоматику. На месте размягчения в мозжечке образуются кисты, размер которых бывает различен мелкого зерна до величины большой сливы. В области кисты происходит западение мозжечка; при осмотре обнаруживается деформация мозжечка, а при ощупывании —флюктуация жидкости, наполяющей кисту.

Сосудистые нарушения в мозжечке, по клинико-анатомическим данным, встретились на случаев нарушения мозгового кровообращения случаях, т. 5,6%; среди них случаях отмечены кровоизлияния, в 15—размягчения, в 7 — кисты старого размягчения; локализация в мозжечке в правом полушарии — случаях, в левом полушарии — случаях, в обоих полушариях случаях, в черве мозжечка — в 3 случаях. Более чем в половине случаев нарушения кровообращения в мозжечке сочетались с очагами в других отделах головного мозга. Эмболии мозжечковых артерий, по данным Е. П. Кононовой, развиваются как редкое исключение: мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, и это препятствует попаданию в них эмбола.

Мозжечковые артерии, как указано выше, снабжают кровью не только мозжечок, мозговой ствол. объясняется тот факт, что в 25% случаев мозжечковые кровоизлияния сочетаются с кровоизлияниями в ножке мозга или варолиевом мосту. Нарушения кровообращения в верхней мозжечковой артерии могут вызывать комплексное поражение в мозжечке, ножке мозга и латеральном отделе варолиева моста, при поражении средней мозжечковой артерии—в мозжечке, варолиевом мосту и продолговатом мозгу, при поражении нижней мозжечковой артерии — в мозжечке и продолговатом мозгу.

Нарушения кровообращения в системе верхней мозжечковой артерии часто сопровождаются явлениями окклюзионной гидроцефалии и явлениями поражения ножки мозга. Сосудистые процессы, развивающиеся в области васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии, иногда сочетаются с бульварными расстройствами. встречаются и благоприятнее протекают процессы в области средней мозжечковой ножки. Кровоизлияния в червь мозжечка нередко осложняются прорывом крови желудочек и протекают тяжело.

В этиологии нарушений мозжечка преобладают гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Приводимые данные показывают область распространения мозжечковых артерий и объясняют возможность развития стволовых синдромов при закупорке артерий.

Кровоизлияния в мозжечок характеризуются разнообразной клинической картиной, которая в большой степени объясняется величиной и локализацией очага кровоизлияния в мозжечке. Мелкие очаги кровоизлияния наблюдаются в черве, белом веществе, и ядрах мозжечка. Центральные кровоизлияния часто происходят в результате нарушения кровообращения в артериях зубчатого ядра. Иногда в мозжечке развивается не один, а несколько мелких очагов кровоизлияния. Нередко внутримозжечковое кровоизлияние сочетается с подоболочечным кровоизлиянием на соответствующей поверхности мозжечка. Часто кровоизлияния в мозжечке бывают обширные, захватывающие не только полушарие мозжечка, где развилось кровоизлияние, противоположное полушарие мозжечка, червь. Клиническая картина мозжечковой апоплексии значительно видоизменяется, завися не только от величины очага кровоизлияния в мозжечке, от осложнений, которые могут возникать в тех случаях, когда происходит прорыв крови из мозжечка в желудочек или подоболочечное пространство. Симптоматика в осложненных случаях мозжечковых кровоизлияний объясняется не только нарушением функций мозжечка, а явлениями сдавления или одновременного повреждения мозгового ствола.

При сосудистых поражениях мозжечка наблюдаются миоклонии небной занавески, небных дужек языка, гортани, голосовых связок, диафрагмы, иногда велло-палатинная миоклония, синхронная с нистагмом небных дужек при поражении зубчатого мозжечка, нижней оливы, ретикулярной формации варолиева моста, волокон моста, заднего продольного пучка красного и при повреждении дентато-рубральной и оливо-церебральной систем. При значительном увеличении объема мозжечка в результате внутримозжечкового кровоизлияния происходит сдавление ствола мозга и нарушение спинномозговой жидкости, т. е. развивается синдром окклюзионной гидроцефалии. При кровоизлиянии из верхней мозжечковой артерии нередко отмечается сдавление сильвиева водопровода, при развитии же кровоизлияния в задне-нижнем отделе полушарий мозжечка иногда бывает сдавление каудального отдела ромбовидной и окклюзия отверстия Мажанди. Клиническая картина и течение кровоизлияния в мозжечок изменяются в том случае, если происходит прорыв крови через крышу желудочек (мозжечково-желудочковое кровоизлияние) или из мозжечка в подоболочечное пространство (обширные жечково-подоболочечные кровоизлияния, иногда распространяющиеся на основание мозга), а также развивается сдавление ствола мозга при кровоизлиянии в червь

мозжечка наконец, присоединяются явления нарушения кровообращения в мозговом стволе (ножке мозга, варолиевом мосту или продолговатом мозгу).

В зависимости от быстроты развития симптомов мозжечковой аппоплексии и течения мозжечкового кровоизлияния выделяют следующие синдромы.

1. Синдром церебеллярно-вентрикулярной геморрагии характеризуется внезапным развитием мозжечковой апоплексии, сопровождающейся потерей сознания, рвотой, бледностью лица, кожи, параличом конечностей, атонией, арефлексией, ослаблением

пульса, расстройством дыхания и сердечной деятельности, быстрым появлением широких зрачков с отсутствием реакции на свет. Летальный исход при таких состояниях, обусловленных прорывом крови желудочек через крышу, может наступить через короткий срок, иногда через несколько минут, при явлениях нарушения стволовых функций. Эта форма кровоизлияния в мозжечок имеет чрезвычайно быстрое, «сверхострое» течение и поэтому получила название молниеносной. Дифференциальный диагноз проводится с нарушением кровообращения в продолговатом мозгу.

Коматозным состоянием сопровождаются также мозжечковые кровоизлияния, при которых кровь проникает желудочек постепенно. Симптоматология в случаях отличается от мозжечково-желудочковых кровоизлияний, когда кровь, разрушая червь мозжечка, быстро заполняет IV желудочек, обусловливая молниеносное течение процесса.

При постоянном просачивании крови желудочек состояние бывает тяжелым, но течение более растянутое во времени. Для клинической картины формы кровоизлияния характерна головная боль, рвота с быстрым присоединением потери сознания, замедленный пульс, дыхание громкое, стерторозное, около зрачки узкие, не реагируют на свет. Отмечается расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, симптом «паруса щеки», резкая ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига и верхний — Брудзинского, гипотония во конечностях. Корнеальные и конъюнктивальные, брюшные, сухожильные и суставные рефлексы на верхних и нижних конечностях отсутствуют. Защитные рефлексы обычно не обнаруживаются, иногда выявляется симптом Бабинского. Наблюдается задержка мочи, расстройство глотания. В крови лейкоцитоз до 18 000 — 20 000 с палочкоядерным сдвигом (до 25—30%). Спинномозговая жидкость кровянистая, давление повышено. Быстро развивается легких. Через 24—30 часов, как правило, наступает смерть при явлениях расстройства дыхания и сердечной деятельности.

2. Синдром церебеллярно-окклюзионной геморрагии подчеркивает значение мозжечкового кровоизлияния и затем остро развивающейся гидроцефалии в результате сдавления ликвороносных пространств. Кровоизлияние в можечок развивается иногда с кратковременными, иногда с более или менее продолжительными продромальными явлениями: головная боль, локализующаяся в затылочной области, головокружение, ощущение перемещения чего-то в голове, пошатывание, нарушение равновесия, рвота, общая слабость, паралич с гипотонией четырех конечностей, потеря сознания. Такие апоплексий выделяли в группу коматозной формы мозжечковых геморрагий. Больной впадает в коматозное состояние, постепенно становящееся более глубоким (иногда отмечаются периодические интервалы, во время которых сознание на короткий проясняется); присоединяются явления окклюзионной гидроцефалии, сдавления ножки мозга или сопутствующее кровоизлияние в средний мозг. Появляются непроизвольные клонические и тонические судороги в конечностях, движения, имеющие характер хореоатетоза, горметонические и защитнорефлекторные движения на верхних конечностях, вращательные движения головы и глаз, менингеальные явления, особенно ригидность затылочных мышц. Далее присоединяются симптомы поражения ствола: плавающие движения глазных яблок, иногда содружественное отклонение головы и в сторону, горизонтальный нистагм, парез взора вверх и в стороны, иногда расхождение глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости (симптом Мажанди), анизокория (расширение зрачка на стороне мозжечковой геморрагии) при наличии миоза; появляется дыхание Чейн-Стокса, аритмия, падение пульса и сердечной деятельности. При сдавлении переднего отдела ствола возникает и анизокория (сдавление ножки мозга), при сдавлении продолговатого мозга появляется парез лицевого нерва и развивается нарушение дыхания и сердечной деятельности. При спинномозговой пункции вытекает под высоким давлением прозрачная жидкость. Эта окклюзионная форма мозжечковой апоплексии характеризуется прогредиентным течением с летальным исходом.

3. Синдром церебеллярно-субарахноидальной геморрагии (минингеальная форма) возникает при мозжечковых кровоизлияниях, осложняющихся прорывом крови в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в заднюю черепную оказывается иногда обширным. Развиваются явления сдавления мозгового ствола гематомой. бывает глубокой, с параличом конечностей, гипотонией и резко выраженными оболочечными и стволовыми симптомами. Течение прогредиентное с летальным исходом через 1—4 суток.

4. Коматозная форма мозжечковой апоплексии может развиваться также при постепенном просачивании крови через полушарий мозжечка в подоболочечные пространства. Скопление крови на основании вызывает сдавление мозгового ствола и задержку оттока спинномозговой жидкости через отверстия Люшка и Мажанди. В клинической картине вначале отмечается головная боль, рвота, повышение температуры, общая слабость. Затем появляются психомоторное возбуждение, помрачение сознания, тонические судороги в руках (разгибание предплечья, пропульсия плеча) и в ногах (содружественное приведение и вытягивание обеих ног), автоматизированные движения рук («больной ловит мушки»), расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Далее обнаруживается утрата мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, стерторозное дыхание, цианоз лица, учащенный пульс. На глазном дне отмечается расширение спинномозговая жидкость кровянистая, давление ее повышено. Летальный исход наступает при явлениях резкого расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (иногда дыхание прекращается на несколько минут раньше, чем деятельность сердца и пульс). Иногда в атональном периоде наблюдаются тонические судороги с разгибанием головы, туловища, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Корнеальные рефлексы, которые при других коматозных состояниях угасают в последний период (почти одновременно со зрачковыми рефлексами), при мозжечковых поражениях иногда угасают раньше суставных и брюшных рефлексов.

5. Интрацеребеллярная гематома развивается постепенно и иногда протекает с псевдотуморозным синдромом. Отмечаются предвестники в болей в затылсчной области, головокружения, тошноты, рвоты, пошатывания, общего недомогания, слабости в конечностях. Объективно обнаруживаются нистагм, расстройства равновесия, шаткость походки в сторону очага, слабость и гипотония в конечностях.

Локомоторная атаксия иногда бывает выражена на стороне очага более отчетливо. Имеется симптом ротированной стопы. Обширная гематома мозжечка вызывает внезапно приступ головной в затылочной области,, головокружение, рвоту, замедление пульса, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, атонию мышц, арефлексию. Дыхание бывает громким, иногда аритмичным; быстро наступает развитие отека легких, задержка мочи, затемнение сознания. Далее присоединяются компрессионные явления со стороны ствола мозга или происходит кровоизлияние желудочек. Появляются повторная рвота, расходящееся косоглазие; резко выражены менингеальные явления, иногда опистотонус; спинномозговая жидкость кровянистая, вытекает под повышенным давлением. Симптомы внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов) и менингеальные симптомы иногда картину псевдотуморозного синдрома. Диагностическими признаками, подтверждающими кровоизлияние в мозжечок, являются следующие: острое развитие с обильной рвотой, ригидностью затылочных мышц, парезом конечностей, мышечной гипотонией, прогрессирующее течение с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

В период обратного развития ограниченных мозжечковых кровоизлияний общемозговые симптомы постепенно сглаживаются; остаточные явления бывают нерезко выражены на стороне очага в нарушения статической и локомоторной координации, диффузного снижения мышечного тонуса; иногда изменяется положение головы; наблюдаются маятникообразные коленные рефлексы, усиление реакции опоры.

Симптоматика при размягчениях мозжечка изменяется в зависимости от величины и локализации очагов размягчения. Мелкоочаговые размягчения, они не локализуются в ядрах мозжечка, часто не проявляются никакими симптомами выпадения мозжечковых функций. Мелкие очаговые размягчения располагаются в полушарий мозжечка. Однако иногда у больных мозговым артериосклерозом с множественными инсультами в анамнезе на вскрытии мелкие кисты обнаруживаются и в мозжечке. В области мозжечка очаги размягчения встречаются реже, чем кровоизлияния.

Мелкоочаговые размягчения мозжечка протекают при сохранном сознании. Вначале наблюдаются головокружение, рвота, тошнота, слабость в конечностях, преходящие нарушения равновесия. Гипотония бывает двусторонней, но более резко выраженной на стороне поражения мозжечка. Ее объективным признаком является симптом ротации стопы кнаружи. Отмечаются локомоторная атаксия при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, адиадохокинез, дисметрия, интенционный тремор, горизонтальный нистагм, дизартрия, мозжечковый симптом Бабинского, явления асинергии, при ходьбе пошатывание в сторону очага. Размягчения мозжечка в большинстве случаев имеют благоприятное течение, и больные обычно поправляются.

Крупные очаги размягчения в мозжечке возникают в результате тромбоза мозжечковых артерий. Очаги размягчения тем больших размеров, чем крупнее выключенная из сферы кровообращения артериальная ветвь и чем более нарушено коллатеральное кровообращение. При обширных очагах размягчения мозжечка после продромальных явлений (головная в затылочной области, головокружение, пошатывание), а иногда внезапно и без предвестников больной отмечает, что его «сразу качнуло в сторону и закружилась голова» или «что-то ударило в голову, появилось головокружение». Постоянными симптомами размягчения мозжечка служат головокружение, нарушение равновесия (шаткая походка), головные в области затылка. При локализации размягчения в черве мозжечка нарушаются статокинетические функции, головокружение сочетается со рвотой. При обширном размягчении в полушариях мозжечка иногда появляются непроизвольные движения головы, хореатические движения руки, изменение положения глазных яблок (расхождение глазных яблок, отведение в сторону, противоположную очагу размягчения, плавающие движения глазных яблок). Наличие указанных симптомов затрудняет диагноз между кровоизлиянием и размягчением мозжечка, а также определение локализации очага и в мозжечке (возможно поражение мозжечковых ножек). При обширных размягчениях в мозжечке обнаруживается горизонтальный нистагм в сторону очага, пошатывание и отклонение в сторону очага при стоянии с закрытыми глазами и ходьбе, атактическая походка, адиадохокинез и махивание (на стороне очага) при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, дисметрия, гипотония в конечностях на стороне очага, маятниковый коленный рефлекс, симптом «комбинированного сгибания туловища и бедра», наклон головы в сторону поражения, нарушение речи.

Развитие и течение размягчения мозжечка имеют существенное значение для выявления симптомов. При апоплектиформном начале вслед за головокружением, головной болью и рвотой развивается паралич конечностей с гипотонией, и это затрудняет возможность исследования коорди- наторных функций и определения симптомов поражения мозжечка. вслед за параличом конечностей возникает нарушение функции тазовых органов, угасание рефлексов и кома, то исход обычно бывает летальным, причем в таких случаях трудно прижизненно дифференцировать размягчение мозжечка от кровоизлияния. Исследование спинномозговой жидкости при апоплектиформном начале сосудистого поражения мозжечка может помочь отличить кровоизлияние в мозжечок от размягчения. приводятся дифференциально-диагностические признаки кровоизлияния и белого размягчения в мозжечке.

При распознавании нарушения кровообращения в мозжечке учитываются симптомы обширного мозжечкового кровоизлияния:

внёзапное начало;
рвота;
потеря сознания;
замедленный напряженный пульс:
гиперемия лица;
плавающие движения глазных яблок;
расходящееся косоглазие;
расхождение глазных яблок по вертикальной оси;
слабость конечностей (отсутствие паралича);
атония;
арефлексия;
ригидность затылочных мышц;
громкое дыхание;
кровянистая спинномозговая жидкость;
задержка мочи;
быстрое развитие отека легких;
иногда тонические и клонические судороги в конечностях и шейных мышцах.

При оценке течения нарушений кровообращения в мозжечке выделяются два периода:

а) начальный период, во время которого отмечаются рвота, потеря сознания, атония, слабость конечностей, отсутствие реакции на болевые раздражения, задержка мочи;

б) период развития явлений со стороны ствола мозга или явлений кровоизлияния желудочек: замедление пульса, сужение зрачков, повторная рвота, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, возникновение резко выраженных менингеальных явлений, иногда явления опистотонуса, кровянистая жидкость при спинальной пункции, вытекающая под повышенным давлением, явления отека легких. Присоединяющиеся во втором периоде явления обусловливаются давлением на дно IV желудочка и сильвиева водопровода, раздражением блуждающего нерва, глазодвигательного нерва, волокон заднего продольного пучка. Появление хватательных рефлексов, сгибательной установки нижних конечностей, резкой анизокории и горметонии указывает на развитие окклюзионной гидроцефалии, сдавление ножки мозга.

Дифференциальный диагноз нарушений кровообращения в мозжечке представляет трудности. В остром периоде кровоизлияние в мозжечок необходимо дифференцировать от кровоизлияния в полушария большого мозга. В обоих случаях внезапно может наступить потеря сознания, рвота, замедление пульса, гиперемия лица.

Отличительными признаками являются:

1) мозжечковое обширное кровоизлияние характеризуется атонией и арефлексией, равномерно выраженной во конечностях, время как кровоизлияние в полушарие мозга проявляется неравномерным распределением тонуса в парализованных и здоровых конечностях;

2) при мозжечковом кровоизлиянии не бывают выражены явления гемиплегии, а при кровоизлиянии в головной удается установить наличие гемиплегии вследствие возникновения патологических рефлексов на стороне паралича (защитные рефлексы, симптом Бабинского) и обнаружения паралича конечностей на стороне, противоположной очагу (поднятая падает, плеть», пассивно повернута кнаружи и др.);

3) для мозжечковой апоплексии характерно начало с головокружения и частой рвоты, что не так четко выражено при кровоизлиянии в головной мозг;

4) при мозжечковом кровоизлиянии не наблюдается эпилептических припадков, поэтому эпилептиформное начало апоплексии указывает на кровоизлияние под оболочки или на сосудистый процесс в головного мозга;

5) мозжечковое кровоизлияние нередко сопровождается глазодвигательными нарушениями, при кровоизлиянии в головной бывает выражено нарушение функции лицевого и подъязычного нервов на стороне паралича;

6) для мозжечкового кровоизлияния характерно расхождение глазных яблок по вертикальной иногда отведение в сторону, противоположную очагу, и вниз, время как при кровоизлиянии в головной (капсулярная гемиплегия) бывает паралич взора (глаза отводятся в сторону очага);

7) при кровоизлиянии в мозжечок бывают выражены ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига и Брудзинского сгибании головы), при кровоизлиянии в головной менингеальные симптомы выражены асимметрично (на стороне паралича симптом Кернига менее выражен из-за «диашизальной гипотонии») и диссоциирование (симптом Кернига выражен яснее, чем ригидность затылочных мышц). Некоторые авторы при диагностике мозжечкового кровоизлияния придавали существенное значение сохранности сознания, однако, как показывают наблюдения, признак является ненадежным, поскольку обширные кровоизлияния в мозжечок возникают внезапно и сопровождаются бессознательным состоянием.

Прогноз при нарушениях кровообращения в мозжечке определяется:

а) характером процесса — при размягчении прогноз более благоприятный, чем при кровоизлиянии;

б) величиной и распространением очага — при ограниченных небольших очагах в мозжечке течение более благоприятно, чем тогда, когда к поражению мозжечка присоединяются явления поражения ножки или симптомы повреждения латерального отдела варолиева моста и продолговатого мозга, или когда кровоизлияние в мозжечок осложняется кровоизлиянием желудочек (в результате прорыва через крышу желудочка), сдавлением сильвиева водопровода, распространением крови в субарахноидальное пространство и заполнением кровью области задней черепной со сдавлением мозгового ствола.

Неблагоприятны в отношении прогноза при мозжечковых кровоизлияниях следующие симптомы:

быстрое апоплектиформное развитие глубокой комы;
возникновение горметонии;
нарушение глотания (бульварный синдром);
появление симптома Мажанди;
развитие резкой анизокории, указывающее на сдавление ножки мозга или на сосудистое расстройство;
нарастание симптомов сдавления ствола мозга и гидроцефалии (появление в течение болезни плавающих движений глазных яблок, хватательных рефлексов, тонических разгибательных судорог шейной мускулатуры);
резкое расширение ранее суженных зрачков.