Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
Пелицеус описал в 1885 г. своеобразную форму спастического церебрального паралича, которую он выделил из общей группы детских церебральных параличей, подчеркивая ее наследственно-семейный характер. В 1910—1911 гг. Мерцбахер вернулся к этому вопросу и предложил, исходя из данных патологоанатомического исследования, называть заболевание aplasiaaxialisextracorticaliscongenita. Этим названием подчеркивалась врожденная аплазия подкоркового белого вещества полушарий мозга.
Макроскопически отмечается общее уменьшение размеров центральной нервной системы со значительными изменениями белого вещества полушарий и относительной сохранностью мозговой коры. Гистологически процесс характеризуется резко выраженной демиелинизацией, которая может выражаться почти в полном отсутствии миелина в головном и спинном мозгу. Сильнее всего процесс демиелинизации выражен в coronaradiata больших полушарий и мозолистом теле.
В лобных, затылочных и височных областях волокна страдают наиболее тяжело. Миелин на дугообразных волокнах Мейнерта и собственных волокнах (fibгае propriae) остается обычно сохранным. Осевые цилиндры большей частью не страдают — в подвергшейся атрофическим изменениям ткани сохраняются голые осевые цилиндры. Изменения в волокнах внутренней капсулы, проводящих системах ножек мозга, варолиевого моста и продолговатого мозга выражены нерезко пли совсем отсутствуют, в отличие от миелиновых волокон мозжечка, которые обычно оказываются измененными. Отмечается некоторое уменьшение размеров кортико-спинальных путей при сохранности в ряде случаев их миелиновых оболочек. Среди пораженного белого вещества с голыми осевыми цилиндрами встречаются небольшие, рассеянные, неправильно расположенные островки с сохранным миелином. Это придает белому веществу мозга своеобразный вид, который называют иногда «веснушчатым». Островки с сохранным миелином располагаются вокруг сосудов, периваскулярно, но иногда в центре такого островка никакого сосуда нет. Эта особенность расположения участков нормального вещества вокруг сосудов отличает данный процесс от заболеваний, где демиелинизация начинается с периваскулярных зон. Глиозная реакция в виде заместительного разрастания фиброзной сети выражена весьма умеренно. Ганглиозные клетки в мозговой коре и других отделах не поражены.
Мерцбахер считал заболевание проявлением врожденной аплазии, но клинически процесс имеет прогрессирующее течение, что, как известно, несвойственно врожденным дефектам. Неполноценность миелинизации проявляется, по Мерцбахеру, в последние месяцы внутриутробного развития и в раннем постнатальном периоде. Шпильмейер и Шаффер трактовали патологоанатомические изменения при данном
заболевании не как врожденную аплазию, а как прогрессирующий патологический процесс, вызывающий перерождение, распад миелиновых оболочек, т. е. прогрессирующий и несколько своеобразный по расположению демиелинизирующий процесс («Entmarkung»). Бильшовский считал процесс нарушением миелогенеза.
Следует отметить, что эта форма является одной из наиболее «чистых» форм диффузного склероза с демиелинизацией и наибольшей сохранностью осевых цилиндров.
По своему демиелинизирующему характеру патологоанатомические изменения сходны с множественным склерозом, однако распределение очагов демиелинизации, начало болезни в очень раннем возрасте, особенности течения и выраженный наследственно-семейный характер данной формы являются столь своеобразными, что нет основания не только для идентификации, но и для особого сближения этих болезней. Сходство патологоанатомических данных и клинической симптоматологии экстракортикальной аксиальной аплазии с диффузным склерозом Шильдера дает известные основания предполагать, что они являются вариантами одной болезни, отличающимися больше клинически, чем анатомически.
Пелицеус и Мерцбахер описали данное заболевание на основании изучения семьи, в 4 поколениях которой было 14 больных (12 мужчин и 2 женщины). Заболевание передавалось здоровыми женщинами; из 22 сыновей этих женщин были больны 12, из 23 дочерей — две.
Начальные симптомы болезни появляются очень рано — в первые месяцы жизни, причем третий месяц считается как бы критическим. К самым ранним признакам относится триада симптомов: горизонтальный нистагм, дрожание головы, невозможность удерживать туловище в вертикальном положении (сидеть). Рано появляются, но становятся заметными только позднее, нарушения координации движений, замедленность и неловкость моторики, нарушение речи — резкое ее замедление (брадилалия). В дальнейшем развиваются спастические парезы с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского с наклонностью к контрактурам.
До 6-летнего возраста заболевание прогрессирует довольно быстро, а в дальнейшем развивается медленнее и может стать почти стационарным. В более позднем периоде болезни, помимо указанных, наблюдаются и другие симптомы: интенционное дрожание, наклонность к содружественным движениям, маскообразность лица, хореоатетозные гиперкинезы, отсутствие брюшных рефлексов, парезы мышц спины, таза и передней брюшной стенки, трофические изменения скелета в форме остеопороза и остеомаляции, вазомоторные расстройства, больше выраженные на ногах. Электровозбудимость мышц остается нормальной. Отмечается также нарастающее, но не резкое снижение интеллекта. Реакции зрачков на свет и конвергенцию сохранены, глазное дно нормально. Чувствительность и функция сфинктеров не нарушены.
Таким образом, заболевание характеризуется сочетанием пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых симптомов и незначительных психических изменений. В семье, описанной Пелицеусом и Мерцбахером, заболевание достигало к 6-летнему возрасту своего максимального развития, а затем протекало десятилетиями без заметного нарастания выраженности симптомов. Смерть наступала от различных добавочных причин в возрасте 20—30 лет, а один больной умер в 52 года.
Среди упоминаемых в литературе наблюдений имеются как весьма сходные с первыми описаниями, так и отличающиеся от них. По клиническим симптомам и течению (но без патологоанатомической верификации) к описываемой форме можно отнести семью, описанную Баттеном и Вилькинсоном: в 2 поколениях заболело 6 мужчин, а передатчиком была здоровая женщина. В наблюдении Нолана в одном поколении были больны мужчина и женщина: во втором поколении, происходившем от оставшейся здоровой женщины, также заболела одна женщина. Аналогичны данные Шефтеля и Шеиклера.
Значительно более убедительными являются наблюдения, верифицированные патологоанатомическими данными. Бодехтель описал заболевание двух сестер, у которых первые симптомы появились более поздно, чем это считается характерным для формы Пелицеуса—Мерцбахера: в 4—5-летнем возрасте появилось дрожание головы, дрожание конечностей, а в дальнейшем постепенно развились .все описанные выше симптомы. Патологоанатомическое изучение мозга в одном из этих случаев (больная умерла в 16-летнем возрасте) обнаружило демиелинизацию подкоркового белого вещества с участками нормальной структуры вокруг сосудов, отсутствием изменений в мозговой коре и в тех системах волокон, которые сохраняют свою нормальную структуру при болезни Пелицеуса— Мерцбахера.
Выраженную наследственную форму болезни описал Тайлер — в 7 поколениях у 27 человек наблюдалась стереотипная клиническая картина. Заболевание передавалось здоровыми женщинами. Почти у половины женщин этой семьи были больные дети, причем болели только мальчики. Потомство здоровых мужчин не заболевало, что подтверждало, таким образом, предположение о рецессивном наследовании, сцепленном с половой хромосомой. Первые симптомы болезни — спонтанный нистагм и покачивание головы — отмечались через 8—10 дней после рождения, иногда позже — в возрасте 3 месяцев. Мышцы были резко гипотоничны, и дети редко научались сидеть и стоять. В некоторых более легких случаях больные могли держать голову, делали попытки ползать, говорили одно-два слова. Отдельные больные могли продвигаться вперед, извиваясь телом, как змея, при вытянутой голове. С возрастом нарастание патологических симптомов становилось более медленным. В 3—6-летнем возрасте отмечались спастические парезы ног, кифосколиоз, атетозный гиперкинез, интенционное дрожание и легкое снижение психики. В 10—12 лет появлялась спастичность рук. В дальнейшем состояние становилось стационарным. Большинство больных умирало в раннем возрасте от интеркуррентных заболеваний, но один больной жил до 51 года.
Автор подчеркивает сходство болезни Пелицеуса—Мерцбахера с диффузным склерозом Шильдера, от которого его отличает раннее развитие нистагма и других стволовых симптомов.
Известную относительность критериев различия описываемой формы от периаксиального энцефалита Шильдера показывают как данные Шарфера и Шпильмейера, которые обнаружили типичные для болезни Пелицеуса—Мерцбахера гистологические изменения у 2 больных с симптомами мозжечковой атаксии и идиотии, так и случаи, когда заболевание начиналось не в раннем возрасте, а значительно позднее. В наблюдении Левенберга и Хилла заболевание было спорадическим, а не семейным, начало его относится к 43-летнему возрасту. Имели место мозжечковая атаксия и дрожание, спастические парезы и нарастающие психические изменения. Больной умер 53 лет, т. е. через 11 лет после начала болезни; анатомическое исследование обнаружило изменения, типичные для болезни Пелицеуса—Мерцбахера.
Имеются наблюдения, которые клинически являются как бы переходными к другим формам дегенеративных и наследственно-семейных заболеваний нервной системы — к болезни Фридрейха, спинальному спастическому параличу.
Все эти данные показывают, что клиническая диагностика является очень трудной и возможна только в тех редких случаях, которые совпадают или мало отличны от описания первой семьи, наблюдавшейся Пелицеусом и Мерцбахером. Точно определить форму дегенеративного поражения нервной системы в спорадических случаях не всегда является возможным и вряд ли имеет большое значение в практическом отношении. Лечение — только симптоматическое.