Повреждения пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва

Пояснично-крестцовое сплетение образовано в основном IV и V пояснич­ными и I и II крестцовыми корешками. Нередко в нем принимают участие III поясничный и III крестцовый корешки. Указанные выше корешки имеют нисходящее направление к малому тазу. Из этого сплетения образуется самый мощный нерв — седалищный, который затем идет в задней половине бедра.

Травматические повреждения пояснично-крестцового сплетения иногда также не имеют большого практического значения, так как повреждения сплетения и составляющих его корешков весьма часто сопровождаются одно­временными тяжелыми ранениями органов малого таза. Однако встречаются не только огнестрельные ранения, но и другие механические повреждения корешков, а также разрывы межпозвоночных дисков, что может сопровождаться синдромом, соответствующим повреждению корешка.

Так называемые грыжи межпозвоночных дисков, или дискозы, обуслов­лены разрывом капсулы межпозвоночного диска и грыжевидным выпячиванием его nucleuspulposus, в результате чего возникает компрессия поясничных корешков.

Весьма часто наблюдается выпячивание диска между позвонками L₄ и L₅ или L₅ и S_x со сдавлением соответствующих корешков. В результате этого нередко внезапно появляется клинический синдром, характеризующийся ригидностью поясничных паравертебральных мышц. При этом часто разви­вается сколиоз с исчезновением нормального поясничного лордоза. Все это сопровождается интенсивными болями по ходу седалищного нерва, иногда с ослаблением или даже угасанием ахиллова рефлекса.

Важное практическое значение имеет травматическое повреждение седа­лищного нерва и двух его основных ветвей — болыпеберцового и малобер­цового нервов.

Седалищный нерв самый большой из нервов чело­века; его наибольшая ширина 12—15 мм, наименьшая — 4—5 мм.

У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола — болыпеберцовый и малоберцовый нервы. Нередко эта бифуркация происходит значительно выше — на бедре. Иногда почти от места его образования нерв идет в виде двух самостоятельных стволов.

Седалищный нерв иннервирует все мышцы голени, стопы и пальцев и мышцы задней половины бедра — двуглавую, полусухо­жильную и полуперепончатую, сгибающие голень.

Травматические повреждения седалищного нерва чаще происходят в результате огнестрельных ранений, реже — при переломах бедренной кости.

Синдром полного перерыва седалищного нерва в ягодичной области характеризуется значительной слабостью сгибателей голени, выпадением функций мышц голени, стопы и пальцев, иннервируемых болыиеберцовым и общим малоберцовым нервами. Стопа пассивно свисает, и у больного появля­ется своеобразная походка «рысака» (steppage); при ходьбе больной вынуж­ден высоко поднимать голень, чтобы не цеплять носком за землю.

Чувствительность на голени нарушается в области иннервации болыпебер­цового и малоберцового нервов со всеми их ветвями.

Иногда при высоких ранениях задней части бедра одновременно расстраи­вается чувствительность и в зоне иннервации заднего кожного нерва бедра. В этих случаях чувствительность нарушается и на задней поверхности бедра до нижней его трети. При ранениях седалищного нерва в области бедра больные, за редким исключением, передвигаются с согнутой в коленном суставе ногой в результате сгибательной неврогенной контрактуры.

Нередко при ранениях кожных нервов бедра больные жалуются на беспо­коящие их боли, отдающие в пятку. С. И. Городецкий объясняет это наличием широких анастомозов, существующих между кожными нервами ноги.

Общий малоберцовый нерв. Иногда при ранениях голенн повреждается отдельно один из двух основных нервов, на которые делится общий малоберцовый нерв. Так, повреждение глубокого малоберцового нерва влечет за собой нарушение тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев. При ходьбе стопа отклоняется кнаружи вслед­ствие целости длинной и короткой малоберцовых мышц, иннервируемых поверхностным малоберцовым нервом. Иногда развивается pesvalgus.

При ранении глубокого малоберцового нерва ниже верхней трети после отхождения ветвей к передней болыпеберцовой мышце и длинному разги­бателю пальцев больной вы­полняет стопой все движения, кроме разгибания большого пальца. Пони­жение чувствительности обнаруживается в области между первым и вторым пальцем стопы.

Повреждение поверхностного малоберцового нерва влечет за собой невозможность поворота стопы кнаружи (паралич длинной и короткой малоберцовых мышц). При тыльном сгибании стопы происходит поворот ее внутрь. Выпадение чувствительности захватывает меди­альную сторону тыльной поверхности стопы. При высоком повреждении этого нерва имеет место понижение чувствительности и на латеральной поверх­ности нижней части голени.

Повреждение общего малоберцового нерва характеризуется суммой симп­томов поражения обоих описанных выше нервов. Стояние на пятке невозможно. Стопа свисает и часто принимает положение pesequino–varus. Развивается походка «рысака». Нарушается чувствительность на тыльной поверх­ности стопы и латеральной поверхности голени. Восстановление двигательной функции обычно наступает поздно. Первыми появляются движения m. tibialisanterior, затем m. peronaeus. Прогноз при этих повреждениях сравнительно благоприятный.

Большеберцовый нерв, так же как и малоберцовый при большинстве ранений в области подколенной ямки повреждается не изо­лированно, а в сочетании с поражением малоберцового нерва. При ранениях ниже бифуркации седалищного нерва, в области голени, повреждения обычно бывают изолированными.

Травматическое повреждение болыпеберцового нерва клинически проявля­ется в нарушении подошвенного сгибания стопы вследствие паралича пяточ­ной, икроножной и подошвенной мышц. Нарушается также и сгибание пальцев стопы. Выпадает приведение стопы внутрь вследствие паралича задней болыпеберцовой мышцы. Страдает также функция межкостных мышц, в результате чего пальцы могут принимать когтевидное положение, а стопа иногда принимает положение pescalcaneusили pesvalgus. Стояние на носке делается невозмож­ным. Исчезает ахиллов рефлекс.

Кожная чувствительность нарушается на задненаружной поверхности нижней трети голени, на всей подошве, нередко на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев и в области наружного края стопы.

Чаще, чем при ранении малоберцового нерва, отмечаются боли, наблюда­ются значительные вазомоторные и трофические расстройства. Наступает заметная атрофия икроножной мышцы.

Восстановление двигательных функций часто начинается с появления сгибательных движений в стопе.

С целью быстрой ориентировки в наличии повреждения основных нервных стволов нижних конечностей необходимо исследовать наиболее характерные двигательные функции. При этом, конечно, следует предварительно убедиться в том, что пассивные движения во всех сегментах конечности совершаются беспрепятственно. Рациональнее исследовать больного в лежачем положении. При этом необходимо предложить больному следующее:

1. согнуть и разог­нуть бедро,
2. сгибать голень, оказывая сопротивление этому движению,
3. согнуть стопу дорсально (кверху), затем плантарно (книзу),
4. повернуть стопу кнаружи, затем кнутри,
5. согнуть пальцы к подошве, затем разогнуть,
6. при подозрении на по­ражение бедренного нерва заставить больного в сидячем положении вытя­нуть (разогнуть) голень до горизонтального уровня.