Повреждения нервных стволов верхней конечности

Лучевой нерв преимущественно двигательный, иннервирует главным образом разгибатели предплечья, кисти и первых фаланг пальцев, а также длинный и короткий супинаторы и короткую отводящую мышцу большого пальца. Чувствительные ветви лучевого нерва иннервируют кожу задней поверх­ности плеча, предплечья и тыльной поверхности кисти с лучевой стороны и первых фаланг трех пальцев.

Для повреждения лучевого нерва характерен паралич разгибателей кисти и первых фаланг пальцев. Ранение нерва на разных уровнях дает характерные феномены выпадений, но всегда обусловливает типичное положение конеч­ности: предплечье полусогнуто по отношению к плечу, кисть пассивно отви­сает почти под прямым углом к предплечью, пальцы полусогнуты.

При ранении в области начала нерва (в плечевой области) поражаются иннервируемые им мышцы. Становится невозможным разгибание предплечья, пронация предплечья и кисти, разгибание кисти и первой фаланги пальцев, а также отведение большого пальца.

Ферстер считает, что частично нарушается функция разведения («растопы­ривания») пальцев.

При ранении в средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья. В случае ранения в области верхней трети предплечья частично сохраняется функция разгибания кисти при параличе разгибателей первой фаланги пальцев.

Расстройства чувствительности обычно ограничиваются небольшой зоной анестезии на тыле кисти или даже небольшими пятнами («центральные зоны») в этой зоне в связи с различными вариантами «перекрывания» наружным кож­ным нервом предплечья.

Трофические расстройства при любых поражениях лучевого нерва обычно бывают сравнительно мало выражены.

Восстановление двигательной функции обычно начинается с разгибательных движений в кисти, затем в пальцах и заканчивается отведением и разгиба­нием большого пальца.

Срединный нерв содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. Этот нерв иннервирует в основном лучевую сторону сгибателей предплечья, мышцы возвышения большого пальца и пронаторы, кроме m. brachio–radialis, который иннервируется лучевым нервом.

Зона чувствительной иннервации захватывает на ладонной поверхности лучевую сторону ладони, большой, указательный, средний и наружную поло­вину безымянного пальцев, а с тыльной стороны — кожу II и III фаланг указательного, среднего и наружную половину безымянного пальцев.

Клиническая картина поражения этого нерва нередко отличается большим разнообразием, что объясняется, по-видимому, множеством вариантов анасто­мозов и отклонениями от нормального хода ствола и его ветвей.

При ранениях срединного нерва нередко наблюдаются частичные диссо­циированные параличи. Можно наблюдать частичный паралич сгибателя II фаланги большого пальца. Его оппозиция также иногда выпадает лишь частично.

Полный паралич характеризуется некоторым отклонением кисти в локте­вую сторону, резким расстройством пронации предплечья, полным параличом оппозиции и сгибания большого пальца, сгибания двух последних фаланг указательного и частично ограничением движений тех же фаланг среднего пальца. Впрочем, последний нередко сгибается удовлетворительно. При попытке сжать пальцы в кулак сгибание большого, указательного и частично среднего пальцев ограничено в разной степени, при этом кисть часто прини­мает положение, напоминающее кисть при благословении. Сгибание IV—Vпальцев сохранено. Имеется значительная атрофия мышц тенара и частично сгибательной стороны предплечья.

Чувствительные расстройства ограничены зоной, указанной на схеме. Нередко имеются различные отклонения от этой схемы в сторону сужения зоны расстройства чувствительности, в частности наличие анестезии лишь на двух последних фалангах II и III пальцев.

Вазомоторно-трофические нарушения обычно резко выражены, особенно при частичных поражениях нерва. Рост ногтей чаще замедлен, нередко можно наблюдать значительный гиперкератоз и т. д.

При восстановлении двигательных функций сгибание двух последних фаланг указательного пальца обычно появляется в последнюю очередь.

Чувствительные расстройства исчезают позже.

Локтевой нерв является смешанным нервом. Двигатель­ная иннервация его охватывает в основном сгибатели предплечья локтевой стороны, мышцы возвышения мизинца, короткую ладонную мышцу, глубокий сгибатель пальцев (особенно IV и V пальцев), локтевой сгибатель кисти, сгибатель мизинца, а также мышцу, отводящую и оппони­рующую мизинец, приводящую большой палец, тыльные и ладонные меж­костные мышцы.

Чувствительная кожная иннервация локтевого нерва ограничивается нижней частью локтевой стороны предплечья и кисти и охватывает на тыльной стороне кисти 2—2¹/₂ пальца, а на ладонной поверхности — 1^J/₂ пальца (с локтевой стороны).

При ранении нерва в области плеча кисть несколько отклонена кнаружи вследствие поражения локтевого сгибателя кисти. Сги­бание основных и концевых фаланг IV и V пальцев резко нарушено, средние фаланги нередко сгибаются с трудом Сгибание IV и V, а иногда II и III запястно-фаланговых суставов при одновременном разгибании остальных фаланг невозможно. При этом нарушается разведение и особенно приведение пальцев, а также приведение большого пальца к ладони.

Эта последняя функция испытывается по методу Фромана. Больному предлагают растягивать в стороны кусок бумаги, который он держит обеими руками между указательными и большими пальцами. При выпадении функции мышц, иннервируемых локтевым нервом, в частности при параличе мышцы,

приводящей большой палец, фик­сация бумаги происходит за счет сгибания концевой фаланги боль­шого. пальца, что осуществляет­ся длинным сгибателем боль­шого пальца (срединный нерв).

Такой же клинический тест применяется и для исследования функции пораженного срединного нерва, но при этом исследуемый держит лист бумаги согнутыми концевыми фалангами больших пальцев. Тогда захватывание происходит за счет m. adductorpollicislong.; большой палец должен выпрямиться и прижать­ся к боковой поврехности ука­зательного пальца (тест Деку).

При тяжелых поражениях локтевого нерва в течение нескольких месяцев кисть принимает так называемую позу когтеобразной руки вследствие паралича межкостных и червеобразных мышц, при этом антаго­нистические функции сохранившихся мышц предплечья придают пальцам положение разгибания основных (лучевой нерв) и сгибания средних фаланг (срединный нерв) с отведенным кнаружи мизинцем.

При ранении нерва в области предплечья особенно сильно поражаются мелкие мышцы кисти и когтевидное положение пальцев бывает резко вы­ражено.

При частичных поражениях локтевого нерва на кисти и пальцах нередко наблюдаются вазомоторные и особенно трофические расстройства, в част­ности ретракция ладонных сухожилий, напоминающая в некоторых случаях контрактуру Дюпюитрена.

Восстановление двигательной функции обычно начинается с появления движений в локтевом сгибателе кисти, затем в глубоком сгибателе пальцев. Восстановление функций мелких мышц кисти (разведение и приведение паль­цев) часто бывает лишь частичным или же совсем отсутствует.

При ранениях в области плеча нередко возникает комбинированное поражение локтевого и срединного нервов. Тогда в предплечье и кисти сохраня­ются лишь те движения и чувствительность, которые зависят от функции лучевого нерва — выпадают все сгибательные движения пальцев и частично кисти, быстро наступает резкая атрофия мышц возвышения большого пальца и мизинца, кисть принимает типичную форму так называемой обезьянь­ей руки.

Указанное комбинированное повреждение этих двух «сгибательных» нервов обычно наблюдается при ранении в области сосудисто-нервного пучка на плече. В этих случаях нередко имеет место повреждение плечевой артерии, поэтому при исследовании таких раненых, как и при ранениях плечевого сплетения, необходимо обращать внимание на состояние пульса на лучевой артерии,

В подавляющем большинстве таких ранений прогноз в отношении восста­новления функций неблагоприятен.

Кожно-мышечный нерв является сме­шанным.

Он иннервирует сгибатели предплечья, внутреннюю плечевую и ключично-плечевую мышцы.

Чувствительные кожные ветви этого нерва иннервируют передненаружную часть предплечья до лучезапястного сустава. Нередко зона этой иннер­вации доходит до кисти и частично занимает область, иннервируемую луче­вым нервом. Поэтому, как было указано выше, при ранении лучевого нерва мы нередко находим лишь очень ограниченный участок анестезии на большом и указательном пальцах.

При ранении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья, которое, впрочем, частично компенсируется главным образом за счет длин­ного супинатора.

Чувствительность выпадает на наружной стороне предплечья. Рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается.