Показания к оперативному вмешательству при переломах основания черепа

 Показания к операции при переломах основания черепа возникают в следующих случаях:

1) при оскольчатых и вдавленных переломах парабазальных отделов с повреждением воздухоносных полостей, особенно при опасности развития вторичной инфекции в полости черепа; при наличии фистулы воздухоносной пазухи, сообщающейся с субарахноидальным пространством через дефект твердой мозговой оболочки, что может привести к развитию гнойного менин­гита в первый период или через ряд месяцев или лет после травмы;

2) при эпидуральной гематоме в средней черепной ямке в связи с разры­вом средней оболочечной артерии в месте ее вхождения в полость черепа через lor. spinosum;

3) при образовании артерио-венозной аневризмы кавернозного синуса;

4) при эпидуральных кровоизлияниях в задней черепной ямке, возника­ющих в связи с переломом затылочной кости, а также при остром отеке мозжечка на почве геморрагического размягчения мозжечковой ткани.

Возникновение острой ринореи может быть следствием образования фистулы в области этмоидальных или сфеноидальных ячеек либо в лобных пазухах. При анализе рентгенограмм выявляются основные данные, позволя­ющие судить о топике повреждения кости. Однако в ряде случаев на снимках не удается отчетливо выявить перелом передней черепной ямки, и тогда при­ходится руководствоваться рядом дополнительных симптомов. Истечение жидкости над задними отделами средней носовой раковины характерно для фистулы в пределах задних этмоидальных ячеек и свидетельствует в пользу заднего расположения этой фистулы, в то время как при переднем располо­жении фистулы в пределах лобных пазух иногда наблюдается истечение лик- вора через лобные пазухи и лобно-носовой ход, .открывающийся в передних отделах среднего носового хода.

Теоретически рассуждая, при развитии цереброспинальной ринореи следует предпринять операцию в острой стадии заболевания с целью ликвидации ликворной фистулы и предотвращения инфекционных осложнений. Однако если показания к операции обусловлены только ликвореей, преобладающее боль­шинство хирургов придерживается выжидательной тактики. Это обусловлено тем, что в большом проценте случаев развитие ликвореи происходит на фоне- тяжелого сотрясения мозга, и нередко ликворея спонтанно прекращается без операции. Следует учесть, что нередко переломы передней черепной ямки ока­зываются более обширнымии, чем это можно было предположить на осно­вании клинического анализа в дооперационном периоде. Часто разрывы твердой мозговой оболочки имеют неправильную форму, и герметизация дефекта представляется нелегкой задачей, операция затягивается и становится травматичной.

При наличии ликвореи через нос или ухо одни авторы выжидают всего несколько дней, другие — не более недели, а третьи — значительно более длительный срок и затем (при отсутствии эффекта от консервативного лече­ния) приступают к закрытию свища оперативным путем.

При выработке показаний к операции по поводу цереброспинальной ринореи следует принять во внимание следующее: опасность вторичной инфек­ции относительно невелика в тех случаях, когда к моменту травмы в прида­точных пазухах нет инфекционного процесса. Однако при инфицировании пазух опасность развития менингита столь велика, что во всех сомнительных случаях следует стремиться к своевременной ликвидации ликворной фистулы.

Техника операций при назальной ликворее определяется в первую очередь топографией перелома. При переломах этмоидальной кости в случаях, где удается с достоверностью установить сторону локализации фистулы, поль­зуются односторонним подходом. В остальных случаях показано двусторон­нее обнажение передней черепной ямки.

Техника оперативного вмешательства при переломах лобных пазух варьирует в каждом отдельном случае. При целости кожных покровов срочной операции не производится, если только нет данных, свидетельствующих о повреждении твердой мозговой оболочки или инфицировании синуса. Даже при развитии эмфиземы лба и лица не возникает показаний к операции, ибо эмфизема, как правило, быстро рассасывается, а инфицирование пазух при этом происходит редко. При наличии инфекционного процесса в придаточных пазухах носа оперативное вмешательство при переломе лобной пазухи показано и сводится к вскрытию синуса, удалению костных отломков, тщательному удалению слизистой синуса и расши­рению сообщения между синусом и полостью носа.

При наличии сообщения между субарахноидальным пространством и придаточными пазухами, если это ведет к вспышкам менингита или к длитель­ной ликвореи, показано оперативное вмешательство, целью которого явля­ется герметизация субарахноидального пространства путем уничтожения фистулы и закрытия дефекта твердой мозговой оболочки.

По данным Ризоли, Хейеса и Стилмена, из 15 больных с хронической ринореей у 13 причиной истечения черепномозговой жидкости была автомобильная катастрофа с повреждением черепа или огнестрельное ранение. У 10 больных имелось отверстие в решетчатых клет­ках, у 3 — сообщение шло через лобную пазуху, у 2 — отверстия были множественными. Давность заболевания колебалась в пределах от 1 месяца до 5 лет, 3 больных перенесли менингит.

Оперативная техника сводилась к вскрытию полости черепа, отслаива­нию твердой мозговой оболочки, закрытию дефекта кости мышцей и губкой, зашиванию дефекта твердой мозговой оболочки или закрытию его лоскутом фасции или апоневротического растяжения. У всех больных операция оказалась успешной; смертельного исхода не было.

При закрытом переломе черепа, проникающем в ранее инфицированное среднее ухо, Рауботем рекомендует мастоидэктомию, как только состояние больного позволяет это сделать, не дожидаясь развития остеоми­елита, менингита или паралича лицевого нерва. Если закрытый перелом черепа, проникающий в ранее здоровое среднее ухо, в дальнейшем осложняется гной­ным мастоидитом или отитом, показана радикальная операция.