Основные принципы хирургического лечения в остром периоде

Хирургическое лечение закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга при наличии соответствующих показаний должно быть ранним. Чем раньше устраняется сдавление травмированного спинного мозга хирургиче­ским путем, тем скорее и полнее восстанавливаются нарушенные после травмы функции.

Главной целью раннего оперативного вмешательства по поводу закрытого повреждения позвоночника и спинного мозга является устранение сдавления спинного мозга. Как и при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга, оперативное вмешательство в виде декомпрессивной ламинэктомии с удалением костных отломков, гематом и пр. должно быть произведено после выхода больного из состояния травматического шока. Исключением могут быть больные с повреждением шейного отдела спинного мозга, находящиеся в тяжелом состоянии.

Ламинэктомию в большинстве случаев производят под местной новокаи­новой анестезией в сочетании с паравертебральной анестезией.

Наркоз показан при болезненных хирургических манипуляциях на самом спинном мозгу, его оболочках и корешках. По мере развития современной анестезиологии наркоз при операциях на позвоночнике и спинном мозгу начи­нают применять все чаще. Для того чтобы ламинэктомия при закрытом повреж­дении позвоночника была достаточно радикальной и способствовала устра­нению сдавления спинного мозга, в большинстве случаев приходится удалять дужки III—V позвонков.

Показания к ламинэктомии при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга.

1. Нарастание неврологической симптоматики, в частности парезов, параличей, нару­шений чувствительности, расстройств функций тазовых органов, что может быть обуслов­лено нарастающим кровоизлиянием и отеком спинного мозга.

2. Нарушение проходимости подпаутинных пространств спинного мозга. Больным с синдромом переднего сдавления спинного мозга оперативное вмешательство пока­зано, несмотря на возможное отсутствие нарушений проходимости подпаутинного прост­ранства.

3. Наличие костных отломков в позвоночном канале, в частности при переломах со смещением тел и дужек позвонков, подтвержденных рентгенографически.

4. Синдром острого переднего повреждения спинного мозга, характеризующийся развитием парезов или параличей с гиперестезией или гипестезией на уровне поврежде­ния при сохранности глубокой и частично вибрационной чувствительности, нередко при отсутствии нарушений проходимости подпаутинного пространства. Этот синдром наблю­дается при повреждении или сдавлении передних отделов спинного мозга вследствие сме­щения кзади тела поврежденного позвонка, грыжи, межпозвоночного диска, остеоартритических шпор, вдающихся после травмы внутрь позвоночного канала, или отека передних отделов спинного мозга.

Ряд авторов считает необходимым оперировать даже тех больных, у кото­рых не исключается возможность анатомического перерыва спинного мозга. Этот взгляд был преобладающим на 3-й Всероссийской конференции нейрохирургов. Майфилд и Празер полагают, что при переломах со смещением (переломах—вывихах) показано выправление костной деструкции открытым способом во время оперативного вмешательства при одновременном вытяжении.

Н. Н. Бурденко не рекомендовал ранние операции при переломах поз­воночника со смещением (до консолидации перелома). Суживает показания к ранним ламинэктомиям при закрытых повреждениях позвоночника и спин­ного мозга В. Д. Чаклин. При обширном разрушении тела позвонка и одно­временном переломе дужки он рекомендует фиксацию.

Френч в книге «Seventy live years of Medical progress» пишет о том, что показания к оперативным вмешательствам по поводу закрытой травмы позвоночника и спинного мозга устанавливаются в зависи­мости от условий в каждом конкретном случае.

Голдхан и Иорнс указывают, что при закрытых переломах позвоночника, сопровождающихся параличами, показана осто­рожная репозиция, а ранняя ламинэктомия в значительной мере оставлена, с чем трудно согласиться. На позициях консервативного лечения переломов позвоночника и спинного мозга остается Гутманн.

Большинство нейрохирургов, травматологов, ортопедов приходит к выводу, что лечение закрытых повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга целесообразно начинать со скелетного вытяжения за череп, проводимого под рентгеновским контролем. При неэффективности вытяже­ния показано хирургическое лечение. После него вытяжение должно быть продолжено.

Декомпрессивная ламинэктомия при повреждении шейного отдела поз­воночника и спинного мозга не показана больным с тяжелым ушибом и раз- мозжением верхних шейных сегментов спинного мозга и продолговатого мозга, когда тяжелые расстройства дыхания, нередко сочетающиеся с другими бульбарными нарушениями (нарушение глотания, брадикардия), наступают тотчас после травмы.

Декомпрессивная ламинэктомия должна быть произведена по жизненным показаниям тем больным, у которых прогрессирующее нарастание расстройств дыхания и других бульбарных симптомов наблюдается через некоторое время после травмы, что может быть связано с кровоизлиянием в оболочки или спинной мозг и восходящим отеком спинного и продолговатого мозга.

Противопоказания к хирургическому лечению травматических поражений позвоноч­ника и спинного мозга:

1. Наличие травматического шока.

2. Комбинированное закрытое повреждение позвоночника, спинного мозга, головного мозга, внутренних органов, конечностей при тяжелом общем состоянии больного.

3. Невозможность осуществить во время операции постоянное вытяжение, обезболи­вание, переливание крови.

4. Быстро развившиеся осложнения со стороны мочевыводящих путей (цистопиелит, миелонефрит) при развитии сепсиса, при возникновении пневмонии.

5. Различные интеркуррентные заболевания, в значительной мере отяжеляющие общее состояние больного.

Adblock
detector