Клинические формы поражений спинного мозга

Комплексное клиническое исследование позволяет диагностировать кли­ническую форму повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков и тем самым уточнить показания к оперативному вмешательству и определить послеоперационный прогноз.

Как уже указывалось в разделе о классификации повреждений позвоноч­ника и спинного мозга, большинство авторов выделяют следующие клинические формы повреждения спинного мозга, встречающиеся как при закрытых, так и при огнестрельных повреждениях: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), над- и подоболочечные кровоизлияния (гематоррахис), эпидуральные кровоизлияния, подпаутинные кровоизлияния, трав­матические радикулиты. Особо выделяют ранние и поздние осложнения: менингомиелит, абсцесс спинного мозга, эпидурит, арахноидит. Многие авторы подчеркивают частое сочетание различных клинических форм пов­реждения спинного мозга и его корешков.

Сотрясение спинного мозга. Его патофизиологической осно­вой являются главным образом обратимые функциональные изменения по типу парабиоза или запредельного торможения. Клинически сотрясение спин­ного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, реже параличах, о столь же пре­ходящих расстройствах чувствительности, иногда ограничивающихся парестезиями, реже — о временных расстройствах функций тазовых органов. Исчез­новение патологических явлений, когда больной может считаться практи­чески выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения спинного мозга от его ушиба), происходит за промежутки времени от нескольких минут и часов до 2—3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).

Спинномозговая жидкость при сотрясении спинного мозга, как правило, не изменена. Примесь крови в ликворе указывает на возможность ушиба спин­ного мозга. Проходимость подпаутинного пространства при сотрясении спин­ного мозга не нарушена.

Ушиб спинного мозга. Ушиб спинного мозга является наиболее частой формой поражения при закрытых повреждениях и непроникающих ранениях спинного мозга. По И. Я. Раздольскому, при непроникающих и паравертебральных ранениях позвоночника ушиб спинного мозга наблюда­ется у 43,5% больных.

Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияния и пр.) с функциональными измене­ниями типа парабиоза или запредельного торможения (спинальный шок). Клинически при ушибе спинного мозга тотчас после травмы возникают пара­личи, парезы, протекающие с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстрой­ства чувствительности, нарушения функции тазовых органов.

Развивающийся при ушибе спинальный шок может обусловливать «физио­логический» перерыв спинного мозга, нередко трудно отличимый в первые дни и недели от анатомического перерыва спинного мозга.

В спинномозговой жидкости при ушибе спинного мозга имеется примесь крови — признак подпаутинного кровоизлияния, следствие повреждения сосудов спинного мозга и его оболочек. В редких случаях они бывают диапедетическими. Подпаутинное кровоизлияние в отличие от эпидурального, как правило, не приводит к сдавлению спинного мозга и его корешков.

Проходимость подпаутинного пространства при ушибе спинного мозга обычно не нарушена. Нарушение проходимости наблюдается лишь при уши­бах спинного мозга, сопровождающихся его сдавлением.

Косвенным указанием на возможность ушиба спинного мозга и его сдавления могут служить рентгенографически обнаруживаемые переломы дужек и тел позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу.

Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга про­исходит главным образом за счет регресса спинального шока, ликвидации отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств, а также благо­даря компенсации нарушенных функций высшими отделами центральной нервной системы. Сроки восстановления функций пропорциональны тяжести ушиба спинного мозга.

При тяжелом ушибе спинного мозга различная степень восстановления двигательной, чувствительной функции нарушенных функций тазовых органов наступает в среднем к 3-й неделе; при значительных анатомических поврежде­ниях — к 4—5-й неделе.

Раньше других восстанавливаются рефлексы, появляются патологические рефлексы; пониженный тонус мускулатуры парализованных или паретичных конечностей сменяется спастическим состоянием ее.

Сдавление спинного мозга. Вследствие того что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:

а) закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отлом­ков дужек или тел позвонков по направлению к позвоночному каналу. Перелом дужек влечет за собой преимущественно заднее сдавление спинного мозга, в то время как при переломе тел позвонков со смещением наступает переднее сдавление;

б) грыжевые выпячивания межпозвоночных дисков, влекущие за собой переднее или боковое сдавление спинного мозга и его корешков;

в) металлические инородные тела;

г) эпидуральные гематомы.

В процессе развития травматической болезни спинного мозга сдавление его может быть вызвано рубцеобразованием в области травмы, кистозно-слипчивым арахноидитом, эпидуритом. Консолидация перелома позвоночника с образованием костной мозоли также может привести к сдавлению спинного мозга и его корешков.

Сдавление спинного мозга представляет собой разновидность воздействия постоянных раздражителей и не только является причиной возникновения спинального шока, но, как показывают клинические наблюдения, поддержи­вает и углубляет это состояние в продолжение недель, месяцев и даже лет.

Сдавление спинного мозга и его корешков может возникнуть остро, например в момент перелома позвоночника, сопровождающегося его деструк­цией, или же нарастает постепенно, как это имеет место при эпидуральной гематоме, образующейся чаще всего вследствие разрыва эпидуральных вен. В последнем случае после травмы может наблюдаться бессимптомный про­межуток с последующим нарастанием двигательных, чувствительных расст­ройств и нарушениями функций тазовых органов. Больной после травмы в состоянии некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов) даже самостоятельно передвигаться, а затем «ноги подкашиваются» вследствие развившегося пареза или паралича. Эпидуральная гематома может возник­нуть через несколько недель после травмы по типу позднего травматического кровоизлияния.

Признаками эпидуральной гематомы являются: корешковые боли, рефлек­торное напряжение мышц на уровне повреждения позвоночника, резкая болез­ненность этой области при ощупывании, ограничение подвижности позвоноч­ника из-за болей и мышечного напряжения, оболочечные симптомы. Спинно­мозговая жидкость в этих случаях не изменена. Излившаяся в эпидуральное пространство кровь пропитывает эпидуральную клетчатку, распространяясь на значительное расстояние вверх и вниз. В последующем на месте кровоиз­лияния происходит рубцеобразование и сдавление рубцами дурального мешка.

В позднем периоде травмы позвоночника синдром сдавления спинного мозга может развиться вследствие рубцеобразования, арахноидита или эпидурита. Эти формы характеризуются нарастанием двигательных и чувствитель­ных выпадений, развитием тазовых нарушений, а иногда появлением корешко­вых болей.

Гематомиелия — кровоизлияние в спинной мозг — чаще всего захватывает серое вещество, преимущественно в области задних рогов. В зави­симости от интенсивности кровоизлияния оно может захватить не только серое, но и белое вещество. В результате значительного кровоизлияния в серое вещество, распространяющегося по длиннику на несколько сегментов, разви­вается «трубчатая гематомиелия». Иногда излившаяся кровь может распро­страниться по центральному каналу на всем протяжении спинного мозга. После рассасывания кровоизлияния пораженная ткань спинного мозга заме­щается глиозной. При большом очаге поражения развивается кистозная по­лость. Клиническая картина заболевания зависит от локализации кровоизли­яния и распространения процесса по длиннику и поперечнику спинного мозга.

Основными признаками кровоизлияния в серое вещество спинного мозга являются диссоциированные расстройства чувствительности (утрата болевой и термической чувствительности при сохранности или меньшем поражении так­тильной), которые обычно имеют сегментарный характер. При распростра­нении кровоизлияния на белое вещество развиваются парезы или параличи конечностей и может быть нарушена тактильная чувствительность. Поражение серого вещества как задних, так и передних рогов спинного мозга приводит к развитию параличей по периферическому типу в сочетании с нарушением чувствительности соответственно пораженным сегментам. В зависимости от уровня поражения могут наблюдаться тазовые нарушения.

Наиболее часто травматическая гематомиелия возникает на уровне шей­ного и поясничного утолщений, что объясняется особенностями кровоснаб­жения этих отделов спинного, мозга.

Adblock
detector