Дислокации, вклинения

Медленно растущая, особенно внемозговая опухоль, постепенно сдавливая и приводя к атрофии прилежащую мозговую ткань, может образовать в ней значительной величины ложе, не смещая существенно соседние образования. Обыкновенно, однако, опухоли сопутствуют отек и набухание, нередко сдавление ликворных путей и венозный застой. В большинстве случаев многообразное сочетание этих вторичных факторов обусловливает грубые смещения и деформации близлежащих и отдаленных частей мозга. Далекие воздействия этого рода обычно всегда связаны не только с повышением давления в области патологического очага, но и с общим повышением внутричерепного давления, возникающим по мере нарастания отека и набухания, ликворного и венозного застоя и исчерпания компенсирующего значения вытеснения крови, ликвора, местной атрофии мозга около опухоли.

Виды смещений и деформаций мозга многообразны. Особенно важны некоторые смещения со сдавлением и ущемлением его частей, сопровождающиеся вторичными, так называемыми дислокационными, иногда очень грозными симптомами в клинике.

Эти хорошо известные виды вклинений обозначаются как:
а) височно-тенториальное;
б) вклинение медиальных отделов теменной и лобной долей под свободный край большого серповидного отростка;
в) мозжечково-тенториальное;
г) вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.

При супратенториальных опухолях наиболее существенно смещение гиппокамповой извилины к средней линии с выпячиванием ее через тенториальное отверстие в заднюю черепную ямку и ущемлением между свободным краем мозжечкового намета и ножками мозга.

Особенно резкое выпячивание и ущемление гиппокамповой извилины вызывают опухоли височной доли. Ножки мозга при этом сильно оттесняются в контралатеральном направлении. Больше сдавленной нередко оказывается ножка стороны, противоположной выпячиванию, так как здесь она прижата непосредственно к неподатливому краю тенториального отверстия.

Орально расположенные опухоли вызывают преимущественно смещение передних отделов гиппокамповой извилины. Чем дальше назад лежит опухоль, тем сильнее участие в образовании выпячивания более каудальных отделов. Поэтому различают передние, боковые, задние и серповидные (полулунные) вклинения; последним наименованием обозначаются вклинения с охватом всей полуокружности ствола. Передние вклинения оказывают большее давление на основание ножек, задние — на покрышку.

Височно-тенториальное вклинение имеет место и при опухолях других долей, но выражено обычно слабее. Чем выше по окружности выпуклой поверхности полушария и ближе к средней линии располагается опухоль, тем скорее можно встретить одновременное выпячивание гиппокамповой извилины и противоположного полушария с двусторонним сдавлением ствола и аксиальным его смещением в направлении задней черепной ямки. Опухоли лобных долей вызывают обычно переднее вклинение. Опухоли, врастающие в затылочную долю из височной или теменной долей, вызывают преимущественно заднее вклинение. Грубые двусторонние вклинения с участием язычковой и сводчатой извилин, грубым сдавлением покрышки среднего мозга вызывают опухоли, замещающие валик мозолистого тела и прилежащие территории затылочной, височной долей.

Височно-тенториальные вклинения важны не только вследствие воздействия на ядра и проводящие пути ствола мозга. Их значение еще и в том, что они нередко приводят к нарушениям ликворообращения, сдавливая сильвиев водопровод, поперечную цистерну, затрудняя в последнем случае сообщение между субарахноидальным пространством задней черепной ямки и больших полушарий.

Опухоли теменной и лобной долей, реже височной, наряду со смещением образований средней линии и мозолистого тела в сторону здорового полушария, нередко обусловливают смещение и ущемление поясной извилины под свободным краем большого серповидного отростка. Образуется массивное выпячивание, вдавливающееся в медиальную поверхность другого полушария.

При супратенториальных опухолях могут иметь немалое значение и другие дислокации. Так, смещение назад мозолистого тела в случае опухолей передних отделов полушарий иногда обусловливает давление его валика на четверохолмную пластинку. Опухоли, распространяющиеся в затылочную долю, могут вызвать отдавливание, прогибание вниз мозжечкового намета и, таким образом, давить на мозжечок.

Приведенные типы смещений и вклинений при супратенториальных опухолях нередко выступают одновременно в различных комбинациях.

В некоторых случаях опухоли задней черепной ямки сопровождаются мозжечково-тенториальным вклинением, выпячиванием переднего края верхней поверхности мозжечка вперед, в среднюю черепную яму, между покрышкой (преимущественно) ножек мозга и краем тенториального отверстия. Таким образом, нередко оказываются сдавленными в разной степени передний парус и верхние мозжечковые ножки, пластинка четверохолмия, просвет каудальной части сильвиева водопровода, полость поперечной цистерны. Отсюда возможно появление высоких стволовых симптомов и нарушений ликворообращения такого же характера, как и при височно-тенториальных вклинениях. Б. С. Хоминский видел мозжечково-тенториальные вклинения в случаев опухолей и абсцессов задней черепной ямки, причем только из числа расположенных в мозжечке; при опухолях IV желудочка и боковой цистерны моста таких вклинений не наблюдалось.

Опущение и вклинение миндалин мозжечка — один из наиболее частых видов смещений при опухолях задней черепной ямки. Несколько реже это наблюдается при супратенториальных опухолях, причем для этого требуются условия сильного аксиального смещения мозгового ствола кзади (высокая степень повышения внутричерепного давления) или грубого опускания мозжечкового намета.

Смещаясь в дуральную воронку, окруженную кольцом затылочного отверстия, а ниже дужками шейных позвонков и их связок, миндалины опускаются вниз, иногда до уровня дужки II шейного позвонка. Заклиниваясь между каудальной частью продолговатого мозга, примыкающим отрезком спинного мозга и затылочно-шейным кольцом, миндалины плотно охватывают с дорсальной поверхности эту часть ствола и сдавливают ее. На вентральной поверхности здесь обычно видна широкая поперечная борозда — след давления переднего края затылочного отверстия.

Эта форма хорошо известна в клинике по сопровождающим ее тяжелым, нередко острым и смертельным бульбарным расстройствам витальных функций и по вторичным низким стволовым симптомам при супратенториальных опухолях. Бывают случаи смертельных кровоизлияний в шейную часть спинного мозга при такого рода вклинениях.

Медленно развивающиеся вклинения могут длительное время не обнаруживаться, а затем остро проявиться. Среди других внешних и внутренних факторов этому может способствовать извлечение спинномозговой жидкости при наличии опухоли мозга, особенно в области задней черепной ямки.

При опухолях задней черепной ямки иногда можно встретить оттеснение мозжечкового намета вверх со своеобразным, куполообразным оттеснением базальных и медиальных поверхностей затылочных долей. При таких смещениях меняется положение заднего рога и проекция крыши задней черепной ямки.

Adblock
detector