Поражение нервной системы при лимфогранулематозе

В 1899 г. Штернберг описал патогистологическую картину лимфогранулематоза и выдвинул положение, что необычайная локализация лимфогранулематоза станет тем более обычной, чем чаще и детальнее будет производиться макро- и микроскопическое исследование органов. Это утверждение остается правильным и в отношении нервной системы. Уже в 1832 г. Ходжкин  при первом описании болезни сообщил о больном, у которого процесс, захвативший шейные, аксиллярные, бронхиальные, паховые и мезентериальные узлы, проник в мягкие мозговые оболочки и инфильтрировал их. Современные исследователи обнаруживают поражения нервной системы в 25—30% случаев.

Патологическая анатомия и патогенез. Чаще всего встречаются поражения спинного мозга. Лимфогранулематозные массы при этом располагаются в эпидуральной клетчатке и, разрастаясь, сдавливают спинной мозг. Иногда размягчение спинного мозга вызывается не непосредственным его сдавлением, а ишемией вследствие закупорки питающих его сосудов. Нередко процесс исходит из позвоночника.

Гранулематозная ткань вызывает в теле позвонка разрушение губчатого вещества с образованием секвестров или патологического компрессионного перелома.

В 3 наших наблюдениях лимфогранулемы проникли в эпидуральную клетчатку непосредственно с пораженных позвонков и состояли из типичной грануляционной ткани, содержащей гистиоциты, гигантские клетки, лимфоциты и эозинофилы. Иногда лимфогранулема располагается в эпидуральной клетчатке, не разрушая позвонки.

Чаще всего поражается грудной отдел спинного мозга. По-видимому, лимфогранулематозные элементы проникают сюда вдоль сосудов из медиастинальных и грудных желез. При большем поражении глубоких шейных

желез процесс может распространиться в направлении шейного отдела спинного мозга. По данным Вейль, грудной отдел поражается в 80%, 1 шейный — в 16%, пояснично-крестцовый — в 4% случаев.

Твердая мозговая оболочка является довольно устойчивым барьером, препятствующим дальнейшему распространению лимфогранулемы к спинному мозгу. В одном нашем случае инфильтрация полиморфными клетками была видна только в наружных слоях твердой мозговой оболочки и нигде не проникала в глубже лежащие слои. Во втором случае обнаружено более глубокое распространение инфильтрации в твердую оболочку, но и здесь она не доходит до внутренней поверхности оболочки. Точно так же в огромном большинстве описанных другими авторами случаев грануляционная ткань не проникала за пределы твердой мозговой оболочки. Случаи распространения лимфогранулемы на мягкие мозговые оболочки описали Н. В. Коновалов и О. А. Хондкариан, Урехиа и Гой  и др.

Специфические изменения гранулемы, содержащие гистиоциты, гигантские клетки, лимфоциты и эозинофилы, встречаются значительно реже и обычно являются следствием распространения лимфогранулематозных масс с соседних тканей. Помимо редкого прорастания лимфогранулемы через твердую мозговую оболочку, лимфогранулематозные массы могут проникнуть в мягкие мозговые оболочки по корешкам. У других больных гранулемы распространяются вокруг сосудов, с которыми они и проникают в центральную нервную систему.

Исходными пунктами перехода лимфогранулематоза на нервную ткань могут быть мезенхимные элементы оболочек головного и спинного мозга. Лимфогранулематозные менингомиело-энцефалиты по морфологическому характеру инфильтрата могут быть разделены на две стадии. В первой стадии периваскулярные инфильтраты состоят почти исключительно из лимфоцитов, во второй — клетки носят более полиморфный характер и среди них появляются гигантские клетки. Разрастаясь, лимфогранулематозные узлы разрушают нервную ткань, вызывая дегенеративные изменения в клетках и нервных волокнах, пролиферацию глии и явления нейронофагии.

Дегенеративные изменения в корешках и периферических нервах чаще всего являются следствием сдавления. Очень редко лимфогранулематозные элементы проникают в самые нервы.

Симптоматология. Как уже было указано, чаще всего при лимфогранулематозе наблюдается сдавление спинного мозга разрастающимися в эпидуральной клетчатке лимфогранулематозными массами.

Болезнь протекает как опухоль спинного мозга или спондилит с постепенно нарастающими парезами и проводниковыми расстройствами чувствительности. Иногда параличи конечностей наступают остро.

В большинстве случаев поражения нервной системы наблюдаются после экстенсивного распространения лимфогранулематоза в лимфатических железах и внутренних органах. В случае Блексли параплегия наступила через 10 лет после появления первых симптомов лимфогранулематоза. Однако описано немало случаев, в которых изолированные узлы лимфогранулематоза удалялись как экстрамедуллярная опухоль, и только при гистологическом исследовании обнаруживался истинный характер этой опухоли.

Боли в конечностях, которые нередко наблюдаются при лимфогранулематозе, вызываются давлением на нервы и сплетения увеличенных лимфатических узлов. Боли эти носят характер упорных невралгий и невритов. При инфильтрации лимфогранулематозными клетками межпозвоночных узлов наблюдается опоясывающий лишай.

Иногда наблюдаются поражения черепных нервов. Парф и Пенре описали параличи глазодвигательных нервов, имеется описание двустороннего паралича лицевого нерва. Мы наблюдали поражение тройничного нерва. В случаях Н. В. Коновалова и О. А. Хондкариана имелся левосторонний паралич тройничного, слухового и лицевого нервов. Иногда внезапно наступает паралич диафрагмы, который может исчезнуть при уменьшении желез, давящих на п. phrenicus.

В одном случае мы наблюдали картину ганглионита шейного симпатического узла с приступами болей, покраснением лица, появлением симптома Горнера.

Признаки поражения головного мозга встречаются значительно реже, чем симптомы со стороны спинного мозга и периферических нервов. Клиническая картина также очень разнообразна. Описан синдром повышения внутричерепного давления с генерализованными эпилептическими припадками или припадками джексоновского типа. Штернберг наблюдал 2 случая, в которых лимфогранулематозная инфильтрация в межуточно-гипофизарной области вызвала клиническую картину несахарного мочеизнурения. Большой интерес представляет случай Б. Е. Серебряника, в котором наблюдались головная боль, рвота, левосторонний птоз, диплопия, парез нижних конечностей. Спустя несколько месяцев появились резко выраженные менингеальные симптомы и психические изменения. Болезнь была диагностирована как атипичная форма туберкулезного менингита и туберкулезного перитонита. На аутопсии был обнаружен лимфогранулематоз мезентериальных желез, кишечных стенок, головного мозга с его мягкими мозговыми оболочками, отводящего и слухового нерва, межпозвоночных узлов и спинальных корешков.

При исследовании спинномозговой жидкости мы при поражениях спинного мозга обнаружили белково-клеточную диссоциацию. В случае Урехиа и Гойа, в котором процесс проник в мягкие мозговые оболочки, жидкость содержала 58 лимфоцитов в 1 мм³, в наблюдении Б. Е. Серебряника — 360 лимфоцитов.

Дифференциальный диагноз. Диагноз не представляет затруднений у больных, у которых поражения нервной системы появляются при наличии других признаков лимфогранулематоза. Значительные затруднения встречаются в тех случаях, когда другие симптомы выражены мало, атипичны или появляются позже симптомов со стороны нервной системы. У одного больного мы недостаточно оценили небольшое увеличение лимфатических узлов, а также общее исхудание и слабость, появившуюся за полгода до возникновения начальных симптомов парапареза. Заболевание было ошибочно диагностировано как опухоль спинного мозга, осложнившаяся восходящей инфекцией из мочевых путей.

Болезнь часто смешивают с туберкулезом. В случае Дюринга заболевание при жизни было диагностировано как туберкулез позвоночника, ибо оно протекало как спондилит с явлениями сдавления спинного мозга. В наблюдении Симонса также был диагностирован туберкулез позвоночника, в случае Б. Е. Серебряника — туберкулезный менингит. Эти ошибки объясняются тем, что оба процесса часто поражают одни и те же органы — железы и позвоночник, вызывая при этом аналогичные реакции организма.

Иногда при рентгенологическом исследовании можно обнаружить разрушение губчатого вещества позвонков при сохранении межпозвоночных хрящей. Резко выраженный склероз превращает губчатую ткань в «слоновую кость». При этом на рентгенограмме резко выделяется непрозрачный, «мраморный» позвонок. На основании рентгеновской картины заболевание можно смешать больше с раком, чем с туберкулезом. Паравертебральные гранулематозные массы могут напоминать туберкулезный натечник, но отличаются от него более закругленными контурами.

Дифференциальный диагноз с опухолью спинного мозга представляет затруднения при слабо выраженных симптомах со стороны других органов и систем. При дифференциальной диагностике приходится опираться не на явления со стороны нервной системы, а на общие симптомы болезни. Во всяком случае при поражении нервной системы неясной этиологии необходимо иметь в виду и это страдание, в особенности в тех случаях, когда симптомы со стороны нервной системы комбинируются с поражением лимфатических узлов, позвоночника, органов брюшной полости, прогрессирующим исхуданием и анемией. Большое значение имеет исследование крови, хотя наблюдается немало случаев без лейкоцитоза, эозинофилии, моноцитоза.

Лечение. У некоторых больных рентгенотерапия дает хорошую ремиссию и улучшение со стороны нервной системы. Гинсбург наблюдал больного с параплегией, который после рентгенотерапии стал самостоятельно передвигаться. Облучение левой гемисферы в наблюдении Гинсбурга привело к исчезновению эпилептических припадков. К сожалению, это улучшение обычно является временным и спустя более или менее короткое время наступает рецидив. К тому же нужно помнить, что часто лимфогранулематоз дебютирует как генерализованное страдание. Значение местных симптомов тогда отступает на второй план.

В настоящее время применяется лечение лимфогранулематоза азотсодержащими аналогами иприта (эмбихин, новоэмбихин). Сокал и Глезер при такого рода лечении наблюдали значительную ремиссию симптомов поражения нервной системы. При сдавлении спинного мозга лимфогранулемой может быть проведено оперативное вмешательство с последующей рентгенотерапией. Такого рода случаи описали С. С. Юдин, Тарлов и Герц.