Патологическая анатомия поражений мозга при малярии

Поражения мозга при малярии чаще всего обозначают как энцефалит. Однако тщательные патоморфологические исследования не подтверждают воспалительного характера изменений в мозгу при малярии. Поэтому правильнее рассматривать эти изменения как малярийную энцефалопатию.

Наиболее детально изучены морфологические изменения при коматозной малярии, которая давала особенно высокую смертность. Основные особенности патоморфологии коматозной малярии сжато и отчетливо сформулированы М. В. Войно-Ясенецким. Он считает, что к наиболее характерным изменениям центральной нервной системы при злокачественной малярии принадлежат:

а) обильное накопление зараженных эритроцитов в кровеносных сосудах;

б) интраваскулярное скопление свободных клеток крови, осуществляющих фагоцитарные функции;

в) мелкие кровоизлияния и очажки некроза по ходу сосудов;

г) очаговые разрастания клеток глии, в частности так называемые гранулемы Дюрка;

д) дегенерация ганглиозных клеток по типу ишемического их заболевания в сочетании с набуханием.

На секции прежде всего обращает на себя внимание своеобразная пигментация мозга большинства людей, погибших от коматозной малярии: темно-коричневая или лилово-коричневая, дымчатая окраска их мозга. Окраска обусловлена скоплением в сосудах мозга больного темного пигмента — меланина; этот пигмент принадлежит паразитам, заключенным в эритроцитах. Как выяснилось впоследствии, плазмодии почти полностью перерабатывают гемоглобин пораженных ими эритроцитов, превращая его в этот нерастворимый и не дающий реакции на железо пигмент.

Объем мозга при коматозной малярии увеличен, извилины уплощены, борозды становятся мельче; вещество мозга отличается упругостью, влажное, блестящее. Кровеносные сосуды, особенно капилляры и прекапилляры, расширены, как при вазопарезе.

Изменения стенок сосудов до сих пор являются предметом дискуссии. Большинство авторов указывает на развитие жирового перерождения эндотелия, однако это признается не всеми. Часто имеет место кальциноз мелких сосудов (отложения «ложной извести»), однако это не является патогномоничным для мозговой формы малярии. Околососудистые пространства могут быть расширены.

В мозгу людей, погибших от коматозной малярии, находят множественные мелкие кровоизлияния (purpuracerebri). Они располагаются в белом веществе, преимущественно на границе с корой, в области внутренней капсулы, мозолистом теле, коре и белом веществе мозжечка, часто в зубчатом ядре. Единичные мелкие кровоизлияния встречались в hypothalamus, мозговом стволе и спинном мозгу. В коре мозга, как правило, их не бывает. В базальных ганглиях геморрагии встречаются не очень часто. Эти точечные геморрагии образуются преимущественно по ходу капилляров. Количество и локализация их варьируют в широких пределах.

Геморрагии при микроскопическом исследовании бывают двух типов: а) сплошное кровоизлияние и б) кольцевидное кровоизлияние. В центре последнего располагается небольшой кровеносный сосуд, нередко выполненный гиалиновым тромбом. Вокруг сосуда видна безъядерная, гомогенная или неясно глыбчатая, бледно окрашенная зона некроза. Последняя окаймлена довольно широким поясом из эритроцитов. Кольцевые кровоизлияния при коматозной малярии встречаются только в мозгу. Диаметр точечных кровоизлияний (сплошных и кольцевых) обычно колеблется от 150 до 500 ц. Максимальные из описанных геморрагий достигали размера 1200×380 /г. В экстравазатах чрезвычайно редко находят зараженные плазмодиями эритроциты. По Дюрку, паразиты здесь быстро погибают.

Реже геморрагий встречаются очажки некроза вокруг сосуда без кровоизлияния. В этих участках некроза (а также в некротической зоне кольцевого кровоизлияния) миелиновые волокна набухают, утолщаются и погибают, а иногда разрушаются и осевые цилиндры. Площадь участков демиелинизации достигает от 75 до 430 /л² (главным образом в полосатом теле и в мозжечке).

Наряду с описанными изменениями в коре мозга и подкорковом белом веществе отмечена диффузная пролиферация глии. В различных частях мозга находятся участки разрежения глии диаметром до 650—800 ц.

Кроме таких диффузных изменений глии, по ходу пострадавших сосудов, особенно в белом веществе мозга, наблюдаются характерные глиозные узелки вокруг некротических участков. Их наблюдал в мозгу погибших от малярии людей и описал в 1917 г. Дюрк, который был убежден в специфичности их для малярии и отнес эти узелки к категории инфекционных гранулем. Впоследствии они получили название малярийных гранулем Дюрка.

Дюрк полагал, что вначале происходит разрастание глии в виде узелков, а затем последние превращаются в гранулемы с некротическим центром и кровоизлиянием на периферии. Теперь, однако, выяснено, что конечные стадии процесса Дюрк принял за начальные. В настоящее время точно установлено, что первопричиной малярийных узелков являются нарушения кровообращения, вызванные паразитарными стазами. Гранулемы Дюрка представляют собой одну из позднейших фаз развития кольцевых кровоизлияний и отличаются от последних тем, что между зоной периваскулярного некроза и кольцом эритроцитов располагается мощный пояс глиозных клеток, которого нет в свежих кольцевых кровоизлияниях. Периваскулярный некротический участок в гранулемах имеет такое же строение, как и в кольцевых кровоизлияниях. Локализация гранулем также соответствует в основном местонахождению кольцевых кровоизлияний. Число этих узелков в мозгу различно: от единичных до весьма многочисленных, располагающихся вплотную друг к другу.

Гранулемы Дюрка являются реакцией глии на кровоизлияния, некротические процессы, дегенеративные изменения мякотных волокон, а также ответной реакцией на продукты белкового распада при сосудистом стазе.

Кроме гранулем Дюрка, в мозгу людей, погибших от коматозной малярии, находят сплошные глиозные узелки диаметром 100—300 ц, которые не имеют некротического центра и каймы эритроцитов на периферии. В них нет также радиальной ориентировки клеток, как в образованиях Дюрка. М. В. Войно-Ясенецкий выделяет еще особую форму мелких глиальных узелков, которые он обнаружил в зубчатом ядре мозжечка. Связь их с сосудами не обязательна. Сходные узелки изредка встречаются в спинном мозгу.

Наконец, рядом авторов описаны немногочисленные кустовидные разрастания глии в молекулярном слое мозжечка.

Изменения ганглиозных клеток в мозгу выражены слабее, чем изменения глии. По-видимому, можно различать три основных типа изменений нервных клеток в мозгу погибших от коматозной малярии. Наиболее часто наблюдаются постепенные изменения ганглиозных клеток по типу «ишемического заболевания». Кроме того, встречаются изменения нервных клеток по типу острого отека. Реже всего наблюдаются ретроградные изменения нервных клеток, возможно, обусловленные повреждением проводников в белом подкорковом веществе.

Патоморфологические находки при других поражениях центральной нервной системы, связанных с малярией, значительно слабее выражены. Они характеризуются пигментацией мозга, нарушением кровотока в капиллярах, гиперемией, паразитарными тромбами в капиллярах, часто изменениями стенки сосудов и непостоянными некробиотическими изменениями нервных клеток (хроматолиз, вакуолизация протоплазмы, пикноз ядра и др.). Реже встречаются гранулемы Дюрка и иногда мелкие потехии, очаги размягчения, мелкие кисты. Реакцию глии при церебральных формах малярии рассматривают как репаративную. Она не имеет отношения к воспалительному процессу.

Мягкая мозговая оболочка представляется отечной, имеет матовую или аспидную окраску. Сосуды оболочки гиперемированы. В них находят стазы, тромбы и отложения малярийного пигмента. Иногда бывают петехиальные геморрагии.

М. М. Аммосов на основании клинико-морфологических данных утверждал, что воспалительные явления в мозгу возникают только в случаях сочетания малярии с вирусными заболеваниями центральной нервной системы. Г. И. Маркелов считал, что в основе ряда расстройств при нейромалярии (включая мозжечковую атаксию) лежат сосудистые нарушения с вторичной энцефалопатией. В то же время некоторые исследователи находили при поражениях мозжечка («малярийный церебеллит») не только дегенеративные, но и воспалительные изменения.

Этому противостоят клинико-морфологические и экспериментальные данные. Так, Флетчер и Райдон при заражении малярией уток путем внутривенного введения PI. lophuraeобнаруживали у них после острых приступов малярии расстройства моторики по мозжечковому типу (атаксия, инкоординация, нарушения позы и равновесия). При морфологическом исследовании у этих птиц найдены отек мозга, обширная демиелинизация и очаговая дегенерация проводников; отмечены отек, гиперхроматоз, пикноз и фрагментация нервных клеток и их ядер. Причиной этих изменений авторы считают аноксию центральной нервной системы.

Из приведенных описаний патоморфологических находок в центральной нервной системе при малярийных поражениях видно, что основным патогенетическим фактором являются расстройства гемодинамики (стаз крови, закупорка капилляров мозга пораженными эритроцитами, пигментом и т. д.), сочетающиеся с патологией крови, анемией и токсической альтерацией пораженных нервных клеток и волокон.

Изменения периферической нервной системы при малярии неоднотипны. Наблюдается гиперемия сосудов, околососудистая инфильтрация, демиелинизация нервных волокон периферических нервов. В расширенных невральных сосудах иногда находят малярийных плазмодиев. Изредка бывают мелкие геморрагии в нерв. В этом отношении особенно подробно исследованы слуховой нерв и звукопроводящий аппарат. Г. П. Хуцишвили находил дистрофические изменения в нервном аппарате улитки, полукружных каналов, изменения формы и тинкториальных свойств нервных клеток спирального, преддверного и коленчатого узлов, сморщивание и вакуолизацию их протоплазмы, распад клеток, расширенные сосуды (особенно капилляры), содержащие малярийных плазмодиев и пигмент. Расширены сосуды n. cochlearis, n. vestibularisи n. facialis; здесь видны мелкие геморрагии, много плазмодиев в капиллярах. В узлах вегетативной нервной системы обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения ганглиозных клеток и нервных волокон, разрастание соединительной ткани, изредка кровоизлияния. В гипоталамической области возникают такие же изменения, как в других отделах центральной нервной системы. Многообразные неспецифические изменения (сморщивание клетки и ядра, вакуолизация, тигролиз, распад клеток узлов, дегенеративные изменения нервных волокон) обнаруживаются при малярии в узлах пограничного симпатического ствола, солнечном сплетении, интрамуральных узлах желудка, тонкого, толстого кишечника и сердца. Нарушение вегетативной иннервации в некоторых случаях может быть причиной смерти больных. Так называемая «молниеносная» малярия, вызываемая PI. vivax, характеризуется острым набуханием головного мозга. В продолговатом мозгу изредка попадаются своеобразные периваскулярные гранулемы, напоминающие сыпнотифозные, но без деструкции сосудов. Кроме того, изредка отмечаются лимфоцитарные периваскулярные «муфты» и небольшие кровоизлияния в периваскулярные пространства и в вещество мозга. Гранулем Дюрка в мозгу не бывает. В капиллярах головного мозга находят лишь единичные экземпляры малярийных плазмодиев. Отложения малярийного пигмента ничтожны.

При различных формах малярии находят также поражения надпочечников.