Патологическая анатомия и патогенез туберкулезного спондилита

Поражения нервной системы при спондилите нельзя рассматривать изолированно от патологического процесса в костях. Этот процесс имеет ряд особенностей, знакомство с которыми необходимо для понимания динамики нервных расстройств.

Спондилит, как и другие формы туберкулеза, может возникать вследствие гематогенной диссеминации или перехода процесса с близлежащих органов и тканей. Спондилит может выявиться как остеомиелит вначале в одном из позвонков, а затем распространяется с различной интенсивностью на другие позвонки. Раньше всего поражается тело позвонка, что, по-видимому, обусловлено особенностями его васкуляризации. Позже вовлекаются суставные поверхности и остистые и поперечные отростки. Туберкулезный процесс раньше всего достигает: 1) передней или переднебоковой поверхности и 2) передних отделов верхней или нижней поверхности позвонка, большей же частью тех и других. Такое развитие процесса М. А. Скворцов связывает с характером васкуляризации позвонков. Распространение патологических изменений имеет отличия у взрослых и детей. В этом отношении Т. П. Краснобаев отмечает следующие важные факты. В то время как у взрослых туберкулезный процесс имеет ползучий по поверхности тел позвонков характер, у детей он начинается внутри тел позвонков, разрушает их и ведет к возникновению горба.

Из отдельных позвонков наиболее часто поражаются нижние грудные, далее следуют верхние поясничные, реже поражаются шейные позвонки. Так, по данным костного детского санатория в Сокольниках, локализация спондилита в 187 случаях распределялась следующим образом: шейный отдел — в 7, шейно-грудной — в 6, грудной — в 87, пояснично-грудной — в 31, поясничный — в 44, пояснично-крестцовый — в 5, крестец — в 4, двухочаговый спондилит — в 3, трехочаговый — в одном случае.

По П. Р. Корневу, грудной отдел поражается в 60%, поясничный — в 20%, шейный и крестцовый — в 5%.

У взрослых более часто может наблюдаться поражение в поясничном, затем грудном и шейном отделах.

Т. П. Краснобаев подчеркивает связь между энергией роста и локализацией спондилита в отдельных позвонках. Спондилит может распространиться на один или несколько позвонков. Чаще заболевание захватывает 3 позвонка и более.

Переход заболевания с пораженных позвонков на спинной мозг может осуществляться различными путями. При этом следует помнить, что твердая мозговая оболочка является берьером для инфекции, которая в обычных условиях не может проникнуть через нее в спинной мозг. Надо прежде всего учитывать различного рода механические факторы, могущие повести к поражению спинного мозга. При массивных смещениях позвонков с образованием горба может наступить момент, когда приспособившийся вначале к патологическим условиям спинной мозг подвергается сдавлению и возникает компрессионный миелит. Наиболее часто это бывает в грудном отделе и в местах перехода шейных позвонков в грудные и грудных в поясничные.

Некоторые авторы считают наиболее частой формой компрессионный миелит. Частота миелита оценивается по-разному, но в патологии поражений нервной системы он занимает значительное место. Мозг при этом изменяется как в размере, так и в отношении его рисунка, который теряет нормальную структуру. Нередко обнаруживаются размягчения. В более старых случаях на месте изменений находят рубцы из склеротической и фиброзной ткани. При гистопатологическом исследовании обнаруживаются изменения как в нервных волокнах, где находят распад миелиновых оболочек и поражение самих цилиндров, так и нарушения структуры клеток, которые представляются набухшими или резко измененными.

При компрессионных миелитах надо учитывать и те значительные местные нарушения кровообращения, которые возникают вследствие вовлечения в заболевание близлежащих сосудов и ведут к отеку мозга. Появление и исчезновение отека играет существенную роль в развитии клинической картины.

Туберкулез позвонков и других костей имеет определенные стадии развития. По данным М. А. Скворцова, он вначале носит пролиферативный характер, реже находят фокусы экссудативно-некротического характера. В хронических случаях обнаруживают бугорки среди неспецифической грануляционной ткани, состоящей из лимфоидных, гистиоцитарных и лейкоцитарных элементов. К этим изменениям присоединяются нарушения кровообращения, которые усиливают патологический процесс. Возникающий позже в отдельных позвонках казеозный туберкулезный процесс распространяется по телу на межпозвоночный диск, затем переходит на другой позвонок и вовлекает периост; возникает кариес. Последний под влиянием лечебного воздействия может затихнуть и в дальнейшем закончиться излечением, оставляя лишь те или иные деформации в пораженном позвонке. Часто, однако, заболевание прогрессирует. Возникающие туберкулезные изменения переходят на твердую оболочку с последующим развитием эпидурита и пахименингита. Другим источником поражения нервной системы является возникающий в ряде случаев натечник, который обычно имеет тенденцию к прогрессированию. При спондилите натечник распространяется на боковые поверхности позвоночника в виде колбообразных гнойных скоплений. При поражении некоторых позвонков и межпозвонковых хрящей натечник может располагаться и у передней поверхности позвоночника. Как и сама пораженная костная ткань, натечник также может явиться причиной поражения оболочек и спинного мозга, когда он проникает в полость спинномозгового канала. В тех случаях, когда рост возникшего при спондилите натечника идет также в направлении кнаружи, можно обнаружить припухлость тех или иных мышц в зависимости от расположения абсцесса: грудино-ключичной, мышц живота, тазобедренной области и др.

Важным патоморфологическим синдромом при спондилите является туберкулезный эпидурит. При этой форме в эпидуральном пространстве находят богато развитые туберкулезные грануляции. В зависимости от стадии и характера течения заболевания обнаруживаются затихающие очаги в стадии организации с образованием рубцов либо очаги творожистого распада. Иногда прогрессирующее нагноение ведет к образованию мелких одиночных или более крупных сливающихся абсцессов. В последнем случае можно говорить о специфическом эпидурите.

При спондилите могут развиваться более ограниченные или диффузные первичные пахименингиты. В некоторых случаях спондилита возникают ограниченные или более распространенные менингиты и менингомиелиты. При всех описанных оболочечных поражениях, а также при сдавлениях смещенными позвонками возникают корешковые невралгические синдромы, часто отмечаемые при спондилите и занимающие в клинике весьма большое место.