Изменения в хориоидном сплетении и эпендиме желудочков

Существует единодушное мнение, что при туберкулезном менингите часто бывают изменения в хориоидном сплетении и эпендиме. Некоторые авторы указывают на них как на постоянную находку. П. П. Ерофеев констатирует изменения в 73,68% случаев, по собственным данным, и в 98% — по Такахаши, в хориоидном сплетении, в 77,72%, по собственным данным, и в 82% — по Кменту, в эпендиме желудочков. Офульс обнаружил эпендиматит в 14 исследованных им случаях; он наблюдал изменения в сосудистых сплетениях III и IV желудочков. Кмент обнаружил изменения в хориоидном сплетении и эпендиме в 82% случаев. Он выделяет плексогенную, менингеальную и плексо-менингеальную формы туберкулезного менингита. Позже Гюбшман также установил, что при туберкулезном менингите всегда поражается сосудистое сплетение. Он констатировал тяжелейшие изменения в форме гиперемии, кровоизлияний и гибели эпителиальных клеток хориоидного сплетения. Поданным Гюбшмана, здесь наблюдаются продуктивные изменения, когда в других местах еще идет процесс экссудации.

Б. Н. Клосовский и М. Турецкий на основании данных о 10 случаях туберкулезного менингита отмечают разнообразные изменения воспалительного характера и дегенеративно-атрофические изменения эпителия сосудистого сплетения. Ф. Е. Агейченко изучил сосудистые сплетения в 24 случаях туберкулезного лептоменингита. В 16 из них имелись очаговые лимфоидные инфильтраты, а в 8 обнаружены и туберкулезные бугорки с гигантскими клетками. Т. Е. Ивановская исследовала эпендиму и сосудистые сплетения больных туберкулезным менингитом, погибших после различного срока лечения. Из 28 случаев туберкулезного менингита она установила эпендиматит в 4 и отметила как особенную черту этих эпендиматитов глубину и тяжесть поражения эпендимы. Артефа считает зернистый эпендиматит постоянной находкой при туберкулезном менингите, леченном стрептомицином.

В изученных нами случаях туберкулезного менингита эпендиматит и хориоидит обнаруживались как в острой, так и хронических стадиях. В остром периоде в сосудистом сплетении могут быть обнаружены различные стадии поражения с инфильтративными изменениями, а также характерные для туберкулезного процесса пролиферативные явления с образованием типичных бугорков, состоящих из эпителиоидных, лимфоидных элементов и гигантских клеток. Ворсинки представляются резко измененными и часто набухшими. При этом могут также обнаруживаться псаммоматозные тельца. В хронических стадиях были обнаружены очень резко выраженные хориоидиты с образованием множества туберкулов. Здесь, как и в оболочках, могут преобладать экссудативные или пролиферативные изменения. Для хронического периода последние являются более типичными.

Значительные изменения имеются в эпендиме боковых, III и IV желудочков. Часто это типичный гранулярный эпендиматит. При эпендиматите на стенках боковых и IV желудочков наряду с относительно хорошо сохранившейся эпендимой местами можно видеть экссудат с обычным клеточным составом. В тех же случаях, когда обнаружены значительные изменения, они касаются как непосредственно самой эпендимы, так и субэпендимарного слоя. Эпителий местами резко нарушен, отстает от стенки желудочка, его клетки набухшие, отмечается его пролиферация. Местами видны начальные формирования лимфоидных бугорков. Близ эпендимы отмечаются также организовавшиеся милиарные бугорки. В поздних фазах в таких бугорках видны уже некротические участки. Близлежащие субэпендимарно расположенные сосуды представляются измененными. В них отмечаются довольно типичные периваскулярные лимфоцитарно-лейкоцитарные инфильтраты, гиперемия и стаз.

На основании собственных исследований и их сопоставления с литературными данными мы приходим к выводу, что изменения эпендимы и сосудистого сплетения характерны для патоморфологической картины туберкулезного менингита острой и хронической стадии. Имеются достаточные основания для подтверждения той точки зрения, что эти изменения принадлежат к наиболее ранним и интенсивным. Инфекция в начальном периоде развития поражает как сосудистое сплетение, так и эпендиму желудочков мозга. Судьба этих изменений двоякая: в благоприятно протекающих случаях возникающие в раннем периоде эпендиматиты и хориоидиты могут подвергаться обратному развитию и на их месте происходит заживление с образованием глиоза. В других случаях они принимают хронически- прогрессирующее течение. В таких случаях хориоидиты и эпендиматиты играют существенную роль в развитии осложнений в виде водянки мозга, создают неблагоприятные условия для циркуляции цереброспинальной жидкости и, развиваясь иногда очень интенсивно, могут определять основную патоморфологическую картину некоторых случаев туберкулезного менингита. Такие хориоидиты могут иметь место и при полном исчезновении туберкулезного менингита на оболочках и во внутренних органах, но чаще развиваются на фоне более диффузных изменений в различных отделах нервной системы.

В таких случаях они, сочетаясь с изменениями на разных уровнях циркуляции спинномозговой жидкости (желудочки, субарахноидальные цистерны головного мозга), ведут к гидроцефалии различной степени и локализации. Известно, что в прошлом туберкулезный менингит всегда характеризовался бурно развивающейся водянкой головного мозга. В настоящее время она остается одним из грозных симптомов, если лечение протекает неуспешно или начато в поздний от начала болезни период. В таких случаях весь механизм образования, всасывания и циркуляции спинномозговой жидкости резко нарушается. Это и ведет, с одной стороны, к накоплению излишней спинномозговой жидкости, с другой — к нарушению ее резорбции. Если учесть также исключительно обширные изменения, которые возникают в системе циркуляции спинномозговой жидкости, то станет понятно, почему водянка свойственна именно туберкулезному менингиту, столь многообразна и среди его осложнений занимает такое большое место.