Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита

Своевременная и правильная диагностика туберкулезного менингита имеет в настоящее время особенно важное значение. Чем раньше начинается лечение, тем оно эффективнее как в отношении исходов, так и предупреждения возможных осложнений. Для установления диагноза существенное значение имеет правильно собранный анамнез с учетом данных о проведенных реакциях Пирке и Манту, о контакте с туберкулезными больными. Должны быть учтены: физическое развитие больного, состояние периферических желез, температура. В подозрительных в отношении туберкулезного менингита случаях возможно раньше должна производиться рентгенография легких.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с рядом заболеваний нервной системы, с некоторыми заболеваниями внутренних органов и общими инфекциями. Особенно часто приходится разграничивать туберкулезный менингит с другими формами менингита. При неясных менингеальных синдромах следует всегда подумать о возможности туберкулезного менингита и провести соответствующие исследования, из которых наиболее важным является анализ спинномозговой жидкости, рентгенография легких.

Затруднения могут быть при дифференциальной диагностике туберкулезного и серозного менингита. На это обращают внимание Фанкони, Цишински, Гангартер и Зиберт и многие другие исследователи. Серозный лимфоцитарный менингит встречается преимущественно как острое и реже подострое заболевание. У взрослых подострая форма наблюдается чаще, чем у детей. Для острого серозного лимфоцитарного менингита типичны следующие особенности заболевания:

острое развитие и течение;
повышение температуры до высоких цифр в начале заболевания;
развитие менингеального синдрома с самого начала болезни;
нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление;
значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в спинномозговой жидкости с нормальным и редко сниженным количеством сахара при умеренном повышении белка; фибринная сетчатка выпадает редко;
наличие туберкулезной инфекции может иметь значение при установлении диагноза, но не является решающим, так как вирусные и другие формы серозных менингитов наблюдаются и у больных туберкулезом;
очаговые симптомы (парез черепномозговых нервов и др.) с тенденцией к быстрому и полному обратному развитию;
как правило, при вирусных серозных менингитах не возникает обострений и рецидивов; они наблюдаются как исключение. В особо затруднительных для диагноза случаях приходится начинать лечение, не дожидаясь окончательного диагноза, так как вскоре истинная природа менингита выясняется.

Дифференциальную диагностику с менингитом при паротите приходится проводить чаще у детей. При распознавании данной формы менингита следует иметь в виду, что он может наблюдаться при различных по степени клинических проявлений паротита. Менингит может предшествовать клиническому выявлению паротита, протекать вместе с ним и возникать после перенесенного паротита. Заболевание всегда развивается остро, при высокой температуре и как исключение постепенно. Менингеальный синдром — резкая головная боль, рвота, выраженная ригидность шейных мышц и симптом Кернига — бывает ярко выражен в первые дни заболевания. В отдельных случаях паротитного менингита наблюдаются и очаговые симптомы: судороги, парезы черепномозговых нервов и конечностей, в редких случаях корешковые и спинальные симптомы. В спинномозговой жидкости при паротитном менингите бывает высокий цитоз — до 600—900 в 1 мм и выше, по составу преимущественно лимфоцитарный, при начальном невысоком содержании белка (до 0,33—0,66%, редко выше).

В настоящее время можно распознать паротитную форму менингита на основании определения диастазы в моче и разработанной серологической реакции, основанной на связывании комплемента и задержке гемагглютинации.

Из гнойных форм менингита туберкулезный менингит распознается на основании развития заболевания и данных спинномозговой жидкости. Развитие гнойных форм менингита бывает обычно острым или острейшим и лишь в редких случаях постепенным. Менингеальный синдром выражен резко в самом начале заболевания. Спинномозговая жидкость мутная, с большим нейтрофильным плеоцитозом и умеренным увеличением белка. Следует учитывать, что под влиянием антибиотиков и химиопрепаратов и при данных формах менингита жидкость рано может стать прозрачной, с умеренным плеоцитозом. Поэтому при дифференциальной диагностике данные анализа спинномозговой жидкости должны учитываться в сочетании с анамнезом, развитием болезни и всей клинической картины.

При отграничении туберкулезного менингита от других форм менингита надо иметь в виду возможность его сочетания с гнойными менингитами. Подобную форму менингита мы описали у больной 14 лет. Л. М. Кливанская описала форму смешанного менингита у 3 детей в возрасте 9 лет, 2 лет 4 месяцев и 3 лет. В литературе опубликовано свыше 80 подобных случаев. Эти формы описаны Пети и Рипанселом, Бошаи, Сенердем, Вильяме и Кляпп, Дебре с соавторами, Манда с соавторами, Сеганти и Тремитерра.

Распознавание этих форм основывается на учете данных анамнеза, обследовании легких и тщательном анализе состава спинномозговой жидкости, а также развития и течения болезни.

Затруднения могут встречаться при распознавании серозных менингитов, вызванных кишечными вирусами (вирусом Коксаки и ECHO). В таких случаях следует учитывать острое развитие этих форм, эпидемическое распространение и состав спинномозговой жидкости. При этих формах в отличие от туберкулезного менингита имеется повышенный, преимущественно лимфоцитарный, цитоз при небольшом повышении белка, нормальное или повышенное количество сахара и не выпадает пленка. Эти формы менингита возникают в виде эпидемических вспышек или очаговых случаев.

Менингеальная форма полиомиелита наблюдается по преимуществу летом и осенью, а туберкулезный менингит — чаще весной.

При отграничении туберкулезного менингита от менингеальной формы полиомиелита следует также учитывать возможность микросимптомов при полиомиелите, указывающих на поражение спинного мозга: гипо- или арефлексии, парез лицевого нерва, наличие наряду с менингеальными и корешковых симптомов, что клинически проявляется болевыми симптомами наряду с менингеальными.

Менингеальные синдромы при общих инфекциях (брюшной тиф, паратиф, малярия, желтуха и др.) исключаются на основании детально собранного анамнеза, учета данных о внутренних органах, изменений крови и анализа спинномозговой жидкости.

Более часто приходится дифференцировать туберкулезный менингит с брюшным тифом. В таких случаях следует учитывать типичные, свойственные брюшному тифу симптомы. Для брюшного тифа характерен подъем температуры, достигающий через 5—6 дней болезни 39—40°. На этом уровне температура удерживается определенное время и затем литически снижается. При туберкулезном менингите типичной является субфебрильная температура. Существенное значение для диагностики имеет картина крови. При туберкулезном менингите не наблюдается каких-либо постоянных изменений в картине крови. При брюшном тифе обычно отмечается лимфопения, лимфоцитоз и анэозинофилия. РОЭ в начальный период замедленна. Что касается других общих признаков, то приходится учитывать увеличение селезенки, наличие розеолярной сыпи. Важное значение для распознавания заболевания имеют желудочно-кишечные расстройства. При брюшном тифе язык всегда обложен, влажный, аппетит нарушен, часто возникает запор. Очень важной является оценка состояния живота. В то время как при туберкулезном менингите живот очень рано становится втянутым, так называемым «ладьеобразным», при брюшном тифе рано отмечается вздутие, причем часто наблюдается метеоризм, особенно в области тонких кишок. При брюшном тифе в спинномозговой жидкости может быть значительный плеоцитоз при других отрицательных реакциях. При туберкулезном менингите всегда имеются изменения воспалительного характера.

Дифференциальный диагноз с абсцессом мозга проводится на основании учета возможного для абсцесса источника, постепенного развития заболевания, довольно типичных изменений крови, наличия в спинномозговой жидкости плеоцитоза, полной или частичной белково-клеточной диссоциации и рано появляющихся очаговых симптомов (судороги, атаксия, нистагм и др.). Часто бывают застойные соски зрительных нервов.

Во всех таких случаях, подозрительных в отношении асбцесса, необходимы тщательное отоларингологическое исследование и поиски первоисточника, откуда могут исходить метастатические абсцессы.

Во всех сомнительных случаях туберкулезного менингита до окончательного выяснения диагноза следует начинать лечение фтивазидом перорально.