Показания к оперативному вмешательству при закрытой травме черепа и мозга

Оперативные вмешательства при закрытой черепно-мозговой травме направлены на уничтожение компрессии мозга, связанной с массивными внутричерепными гематомами и вдавленными костными отломками, на обеспечение гемостаза (как экстра-, так и интракраниально) и на предотвра­щение возможности инфицирования внутричерепных образований при наличии сообщаемости между полостью черепа и воздухоносными пазухами носа и уха. Следует заметить, что в последних случаях при наличии ринореи и ото- реи, несмотря на отсутствие повреждения кожных покровов, по существу имеется не закрытая травма черепа, а открытое (проникающее в субарахноидальное пространство) черепно-мозговое ранение.

В тех случаях, когда в связи с тяжестью состояния больного и неясностью причины этого состояния возникают показания в эксплоративной трепанации черепа, последнюю обычно производят в теменно-височно-лобной области на стороне приложения травмы. Если состояние больного разрешает, лучше пользоваться костнопластическим лоскутом; иногда же приходится ограни­читься раскусыванием костного «окна». При этом могут быть найдены следую­щие патологические изменения:

1. экстрадуральная гематома;
2. субдуральная гематома;
3. острая субдуральная гигрома;
4. очаг геморрагического размягчения с наличием внутримозговой мас­сивной гематомы;
5. отек мозга;
6. коллапс мозга;
7. острый серозный менингит.

Относительно хирургического поведения при различных внутричерепных гематомах речь будет идти ниже.

Особую практически важную проблему составляет вопрос о показаниях к операции с целью уменьшения внутричерепного давления, зависящего от прогрессирования отека и набухания мозга. В первые годы развития нейро­хирургической науки показания к декомпрессивной трепанации ставились значительно чаще, чем в последующие десятилетия. В последние годы показа­ния к декомпрессии при закрытой травме черепа ставятся редко. По данным Бруггена, в 5004 случаях закрытой черепно-мозговой травмы показания к декомпрессии возникали менее чем у 1% больных. Мы почти не видели необходимости декомпрессии при повышении внутричерепного да­вления в угрожающих случаях сотрясения и ушиба мозга. При отсутствии массивной внутричерепной гематомы внутричерепное давление, определяе­мое измерением ликворного давления, не достигает очень высоких цифр, а при вскрытии твердой мозговой оболочки выбухание мозговой ткани в рану в преобладающем большинстве случаев не достигает столь значительной степени, как при опухолях мозга. Основной причиной смерти после закрытой черепно-мозговой травмы является недостаточность аппаратов, заложенных в стволе мозга, а не повышение внутричерепного давления.

Отек и набухание мозга лучше поддаются консервативным методам лечения, чем оперативным, и рекомендации Кушинга и Денди иногда прибе­гать к декомпрессии для уменьшения повышенного внутричерепного давле­ния не получили поддержки в последнее десятилетие. Применение нейроплегических и ганглиоблокирующих препаратов в комплексном лечении обеспечили еще большую эффективность консервативной терапии.

Однако и в последние годы некоторые авторы продолжают считать, что при длительном бессознательном состоянии и безуспешности консерва­тивных лечебных мер борьба за спасение жизни не может считаться исчерпан­ной, если не сделана декомпрессивная трепанация. Мы считаем подобную точку зрения неоправданной. Если нет показаний к целенаправленным операциям или имеется клиническая картина необрати­мого поражения мозга — нет показаний и к декомпрессивной трепанации.

В случаях тяжелой комы с низким давлением в люмбальном канале не­которые авторы, полагая, что при этом тяжелое состояние может быть след­ствием острой желудочковой водянки и блокады оттока ликвора из желу­дочковой системы, рекомендуют произвести пункцию задних рогов боковых желудочков с отсасыванием кровянистого ликвора. Мы придерживаемся другой точки зрения, согласно которой в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы блокада оттока желудоч­кового ликвора наблюдается крайне редко и установить наличие этой блокады у постели больного с тяжелой комой не представляется возможным. Попытка установления этой блокады с помощью пневмографии у этих больных не может быть выполнена вследствие опасности этого диагностического метода. При отсутствии окклюзионной гидроцефалии и резкого расширения желудочков мозга вентрикулярная пункция является опасным мероприятием, способ­ствующим прогрессированию отека и набухания мозга и острых наруше­ний мозгового кровообращения. Нейрохирурги знают, что если при пер­вичной вентрикулярной пункции из желудочка выделяется бесцветный ликвор, то при повторной пункции нередко в ликворе имеется примесь крови. Б. Г. Егоров в заключительном слове председателя на Всероссийском съезде хирургов в Ленинграде в декабре 1958 г. также отрицательно отозвался о производстве вентрикулярной пункции в остром периоде тяжелой черепно- мозговой травмы.

Иногда непосредственно после травмы не удается выявить симптоматики, указывающей на тяжелое повреждение стволовых образований, либо имеется улучшение, проявляющееся в том, что бессознательное состояние становится менее глубоким, восстанавливаются рефлексы, улучшается общий тонус больного, нормализуется дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Однако затем без видимой причины в течение ближайших 1—2 суток прогрессируют

явления, дающие основание предполагать нарастающий, жизненно опасный отек мозга, не поддающийся консервативным мероприятиям. Больной впадает в бессознательное состояние при отсутствии грубо выраженных нарушений дыхания, давление ликвора в люмбальном канале превышает 350 мм водя­ного столба и нет симптомов массивной внутричерепной гематомы, В таких случаях возникают показания к односторонней или двусторонней субвисоч­ной декомпрессии с рассечением твердой мозговой оболочки. Подобной точки зрения придерживается Рауботем и И. С. Бабчин.

Если анализ неврологической динамики показывает, что на про­тяжении 1—2 суток после травмы развивается синдром дислокацион­ного вклинения височной доли в щель Биша и ущемление ствола в вырезке мозжечкового намета, по­казана срочная декомпрессия на стороне тенториального вклинения с рассечением твердой мозговой оболочки.

Синдром преимущественно од­ностороннего тенториального вкли­нения заключается в постепенном развитии одностороннего мидриаза, перекрестного пирамидного гемисиндрома иногда с развитием общей децеребрационной ригидности. Декомпрессивная трепанация на сто­роне мидриаза в этих случаях тем более показана, ибо иногда сходная симптоматика имеет место и при массивной экстрадуральной или внутримозговой гематомах, диагностика которых нередко затруднена при тяжелом состоянии больного, обусловленном сотрясением и ушибом мозга. Трудности дифференциальной диагностики в этих случаях усугубляются тем, что при массивных внутричерепных гематомах иногда наблюдается вто­ричное тенториальное вклинение. В этих случаях при наличии внутриче­репной гематомы декомпрессивная трепанация превращается в операцию удаления гематомы.

Менее выраженные симптомы тенториального вклинения в виде прогрессирования головных болей и общей загруженности, появления на этом фоне головной боли в затылке с напряжением затылочных мышц, лабильности сердечно-сосудистой деятельности, вазомоторных расстройств, двусторонних пирамидных расстройств, четверохолмных парезов и параличей взора по верти­кальной оси, диссоциированных парезов отдельных глазных мышц бывает трудно уловить в динамике и правильно и своевременно оценить на фоне симптоматики тяжелой черепно-мозговой травмы.

И. С. Бабчин указывает, что при остром развитии (в течение минут и часов после травмы) стволового синдрома с мидриазом и децеребрационной ригидностью оперативное вмешательство не показано, ибо это свидетельствует о первичном поражении ствола. Рауботем подчеркивает, что при нали­чии децеребрационной ригидности в первые 12 часов после травмы оператив­ное вмешательство бесполезно, но если эта симптоматика появляется спустя сутки после травмы, то показана декомпрессия на стороне фиксированного и расширенного зрачка. Если сторона тенториального ущемления неясна или же имеется двусторонняя симптоматика, следует производить двусторон­нюю декомпрессию. Обычно наличие отека мозга заставляет ограничиться широким рассечением твердой мозговой оболочки, но иногда все же имеется возможность приподнять шпателями височную долю с целью ликвидации ущемления и даже сделать попытку ликвидировать его путем рассечения тенториума в направлении изнутри кнаружи.

В редких случаях при эксплоративной трепанации выявляется картина острого посттравматического серозного менингита. Твердая мозговая обо­лочка при этом напряжена, после ее вскрытия в костное отверстие выбухает арахноидальная обо­лочка. После ее вскрытия из субарахноидального пространства изливается большое количество ликвора и мозг несколько за­падает.

Предполагается, что в ос­нове острого посттравматичес­кого серозного менингита лежит избыточная секреция ликвора как асептическая реакция на внутри­черепные кровоизлияния, очаги геморрагического размягчения мозга и выделение продуктов распада тканей в субарахноидальное пространство. Менее вероят­но значение нарушения резорб­ции ликвора.

Согласно нашим наблюде­ниям, если во время эксплоратив­ной трепанации имеет место кар­тина острого посттравматичес­кого серозного менингита, то чаще всего это является следствием располо­женной по соседству или за пределами операционного поля субдуральной гематомы, которую следует выявить и опорожнить.

При отсутствии субдуральной гематомы приходится ограничиться диа­гнозом острого серозного менингита.

При наличии серозного менингита показаний к декомпрессии, конечно, нет. Твердую мозговую оболочку зашивают, а костный лоскут укладывают на место. В некоторых случаях после однократного выведения ликвора во время операции может наступить улучшение состояния. В других случаях в послеоперационном периоде следует проводить лечение люмбальными пунк­циями.

При наличии коллапса мозговой ткани после вскрытия твердой мозговой оболочки во время производства эксплоративной трепанации выявляется резкое западение мозга. Коллапс мозга на операционном столе мы видели редко. Ряд авторов указывают, что коллапс мозга может проявляться тяжелой клинической картиной. Пола­гают, что при таком остром посттравматическом коллапсе происходит избы­точное выделение жидкости и электролитов из мозговой ткани в гуморальное русло. Наблюдающийся на этом фоне спазм мозговых сосудов ведет к ограничению притока крови, относительная ишемия способствует задержке секреции хориоидных сплетений. Почему в преобладающем большинстве случаев после травмы развивается отек мозга, а в других случаях — явления острого посттравматического коллапса мозговой ткани, совершенно неясно.

Фэрей при выявлении на операционном столе посттравматического коллапса мозга рекомендует наложить на противоположной операции сто­роне фрезевое отверстие в проекции переднего рога бокового желудочка и путем пункции этого рога вводить под некоторым давлением в полость бокового желудочка некоторое количество физиологического раствора до тех пор, пока ткань мозга не расправится вплоть до того, что кора мозга не окажется на уровне трепанационного отверстия. После этого производится зашивание твердой мозговой оболочки и костный лоскут укладывают на место.

Отсутствие эффекта при тяжелой черепно-мозговой травме от субвисоч­ной декомпрессии и от спинномозговых пункций естественно привело к тому, что была испробована и субокципитальная декомпрессия. Субокципитальная трепанация в тяжелых случаях черепно-мозговой травмы с целью удаления кровянистого ликвора из задней черепной ямки и сгустков крови из боль­шой цистерны и дренирования этой цистерны была предложена Оди, который исходил из следующих соображений:

1) при тяжелой черепно-мозговой травме кровь в силу анатомических условий имеет тенденцию опускаться вниз к базальным отделам в перибульбарной области и скопляться в области большой цистерны; сгустки крови, оказывая механическое давление на нижний отдел продолговатого мозга, могут вызвать анемию этого отдела мозга и нарушение функции жиз­ненно важных центров, в первую очередь сердечно-сосудистого и дыхатель­ного;

2) сгустки крови в пределах большой цистерны могут вызвать затруд­нение оттока ликвора из желудочковой системы и из внутричерепной по­лости в спинальный канал с образованием острой желудочковой гидроце­фалии.

Дренирование кнаружи посттравматических скоплений крови производилось Оди путем резекции дужки атланта и вскрытия атлантоокципитальной мембраны. Атлантоокципитальная мембрана по Оди рассекается по вертикальной парамедиальной линии от края затылочной кости до верхнего края дужки 2-го шейного позвонка. После надрыва или рас­сечения паутинной оболочки большой затылочной цистерны под давлением изливается лик- вор и выталкиваются наружу кровяные сгустки, закупоривающие цистерну, чем устраняется блокада ликвороциркуляции на этом уровне. Однако чаще всего при этом изливается только кровянистая жидкость без сгустков, а сгустки задерживаются в базальных цистернах и в субарахноидальных влагалищах. К большой цистерне подводится марлевый или резино­вый дренаж или тонкая дренажная трубка, наружный конец которых выводится в рану. Послойное зашивание раны с наложением нескольких провизорных глубоких и более поверхностных швов в области выведения дренажа. При благоприятном течении заболе­вания дренажи удаляют через 4—5 дней и провизорные швы затягиваются.

Незначительность эффекта операции Оди была причиной того, что эта операция применялась и применяется редко. В последние годы операция Оди нашла поддержку в рекомендациях сотрудников Ленинградского нейрохирурги­ческого института.

И. М. Иргер относится отрицательно к рекомендации производить опе­рацию Оди в острой или подострой стадии черепно-мозговой травмы по следующим причинам. С физиологической точки зрения нельзя согласиться с упрощенным представлением, что в условиях сложной внутричерепной топографии сгустки крови спускаются в субарахноидалъное пространство основания черепа и базальные цистерны, а оттуда в большую цистерну, где задерживаются и вызывают сдавлеиие продолговатого мозга и анемию его. Неубедительна концепция Оди, что кровь может двигаться из cisternafossaeSylviiв cisternainterpeduncularis, затем в cisternapontis и cisternamagna. Образование большой перибульбарной гематомы (обычно при по­вреждении сосудов задней черепной ямки) следует расценивать как один из видов гематомы задней черепной ямки и при этом нельзя ограничиться типич­ной операцией Оди.

При тяжелой черепно-мозговой травме в некоторых случаях выявляется кровь в области большой цистерны, в других случаях крови здесь не выявля­ется. Блокада на уровне задней черепной ямки при острой травме — явление редкое. В случае отсутствия блокады с помощью простой люмбальной пункции удается удалить такое же количество ликвора и жидкой крови, как и при операции Оди. При выявлении картины блока на уровне задней черепной ямки, в сочетании с локальной симптоматикой поражения образований, рас­положенных в задней черепной ямке, у постели больного нельзя утверждать, что эти явления обусловлены только гематомой в области большой цистерны с затруднением ликвороциркуляции на уровне большой затылочной цистерны. Эта симптоматика может проявиться при расположении гематомы в любых отделах задней черепной ямки, а также при геморрагических размягчениях ткани мозжечка и при отеке последнего. При этом показана типичная опера­ция вскрытия задней черепной ямки срединным разрезом, и дальнейшее пове­дение хирурга диктуется выявлением определенной патологии.

Показанием к декомпрессии задней черепной ямки служит наличие эпидуральной гематомы в этой области или угроза выпячивания или ущемления миндалин в большую затылочную дыру. Последняя возникает при остром отеке мозжечка в связи с геморрагическими контузионными очагами в нем, гематомой в задней черепной ямке, либо при дислокациях с затылочном ущем­лением. Если после удаления чешуи затылочной кости выявляется отсутствие экстрадуральной гематомы, производится рассечение твердой мозговой обо­лочки не только в пределах большой цистерны, но и над полушариями моз­жечка, что обеспечивает декомпрессию и достаточный обзор задней черепной ямки для выполнения необходимых мероприятий. Введение дренажа в область большой цистерны надо считать во всех случаях противопоказанным и Далеко не безопасным.

В случаях, где стоит вопрос о показаниях к оперативному вмешательству, излишний консерватизм оказывается вредным. Должны быть произведены все необходимые современные нейрохирургические методы исследования, без которых хирург не может обойтись для выработки правильных показаний и тактики поведения.

Преобладающее большинство черепно-мозговых повреждений мирного времени подлежит консервативному лечению. Денди указывал, что опера­тивное вмешательство при черепно-мозговой травме (если исключить случаи эпидуральных гематом) показано только в 10% случаев, в то время как в 60% больные выздоровливают без операции, а в 30% погибают, несмотря на при­менение любых методов лечения.

При отрицательном отношении к супратенториальной декомпрессии по поводу отека мозга показания к оперативным вмешательствам при черепно- мозговой травме мирного времени, особенно при закрытой травме черепа, еще более суживаются. По данным больницы имени С. П. Боткина, оперативные вмешательства по поводу острой черепно-мозговой травмы (если исключить первичную обработку мягких тканей головы, которая не может рассматриваться как метод лечения черепно-мозговой травмы) были предприняты в 5,2% случаев.

По данным С. В. Келлермана и М. С. Лютерштейна, из 707 случаев закрытой травмы черепа оперативное вмешательство было предпринято только в 11 (1,4%).

По данным Рауботема, из 1000 больных с закрытой черепно-мозго­вой травмой оперативное вмешательство производилось у 70 (7%), из которых погибло 19; декомпрессии по поводу повышения внутричерепного давления были произведены у 7 больных.

На материале ленинградских больниц в период 1946—1947 гг. общее количество трепанаций, произведенных у пострадавших с закрытыми перело­мами костей черепа, составляло 16,9%, а летальные исходы в этой группе — 26,7%; если летальность после трепанаций при переломах свода черепа составляла 14,6%, то после трепанаций при переломах основания черепа она возрастала до 53,2%.

В нейрохирургической клинике Лиона в период 1934—1954 гг. при острой закрытой черепно-мозговой травме оперативное вмешательство было произ­ведено в 7,9% случаев (летальность составила 39%).

По данным хирургической клиники Воронежа, из 706 больных с закрытой черепно-мозговой травмой подверглось оперативному вмешательству 105 больных (15%), из которых умерло 30. У 57 больных операции производились по поводу экстрадуральных гематом, у 13 — вдавленных переломов свода черепа, у 19 — переломов основания черепа и у 16 — ушибов мозга.

По данным хирургической клиники Архангельска, из 827 больных с закрытой травмой черепа было оперировано 67 (8,1%) человек.

При необходимости оперативного вмешательства на черепе или других отделах тела в случаях, где имеет место симптоматика тяжелого сотрясения мозга, следует отказаться от ингаляционного наркоза в пользу местной ане­стезии; в необходимых случаях применяется внутривенный наркоз.

При оперативных вмешательствах по поводу внутричерепных кровоизлия­ний мы охотно пользуемся регулируемой гипотонией с помощью ганглио-блокируюших препаратов, ибо это, с одной стороны, облегчает выполнение операции и уменьшает отек и набухание мозга, а с другой стороны, является благотворным при средних и тяжелых формах сотрясения мозга, как об этом уже упоминалось выше.