Лечение разгрузочными спинномозговыми пункциями

Если вопрос о показанности диагностической спинномозговой пункции при черепно-мозговой травме в остром периоде следует считать решенным в положительном смысле, то вопрос о лечебном значении спинномозговых пункций все еще остается окончательно нерешенным.

Лечение разгрузочными спинномозговыми пункциями направлено, по мнению некоторых авторов, на снижение внутричерепного давления путем извлечения жидкости. Однако это дает весьма кратковременный эффект и может вызвать вторичную реактивную ликворную гипертензию, иногда превосходящую первоначальную. Значительно более важным является извлечение некоторого количества излившейся в субарахноидальное пространство крови, имеющей наклонность стекать в нижние отделы спинномозгового канала, а также продуктов распада крови и тканей. Конечно, при извлечении 15—20 мл кровянистого ликвора из субарахноидального пространства удаляется лишь небольшое количество излившейся крови и продуктов распада, но повседневный опыт работы в нейрохирургии убедительно показывает, что это ведет к ускоренной нормализации состава спинномозговой жидкости за счет усиления продукции и резорбции ликвора, уменьшает явления острого асептического менингита и опасность развития спаечного оболочечного процесса в последующем.

Действительно, после извлечения ликвора часто отмечается улучшение состояния больных, уменьшение головной боли и заторможенности. Однако нередко этот эффект оказывается непродолжительным. Только в небольшом проценте случаев больные отмечают ухудшение состояния, но это не сопровождается четкими объективными симптомами ухудшения. Подобные же наблюдения о субъективном ухудшении после спинномозговой пункции в небольшом проценте случаев сделаны и другими авторами. Иногда создается впечатление, что это ухудшение связано с боязнью спинномозговой пункции, особенно если соседи по палате говорят о болезненности пункции, которая в некоторых учреждениях производится, к сожалению, без применения местной анестезии, что следует считать неправильным.

Многие авторы указывают на эффективность спинномозговых пункций при лечении закрытой черепно-мозговой травмы. Для терапевтического эффекта достаточно вывести 10—20 мл спинномозговой жидкости. Нецелесообразно выпускать более массивные количества ее (30—40 мл), как это советуют некоторые авторы. В то время как большинство авторов считает достаточным однократную лечебную поясничную пункцию, другие являются сторонниками многократных извлечений ликвора, так как при этом лечебное действие более продолжительно, устойчиво и значительно. Повторные спинномозговые пункции советуют производить каждые 2—3 дня в зависимости от самочувствия и состояния больного, примеси крови в ликворе и динамики ликворного давления.

Рауботем придерживается следующей тактики, обозначив ее термином «люмбальный дренаж». Спинномозговую пункцию производят через 12 часов после черепно-мозговой травмы, при этом извлекают спинномозговую жидкость до снижения ее давления в горизонтальном положении до низшего уровня нормы, т. е. до 50 мм водяного столба. Повторная спинномозговая пункция производится через 18 часов после травмы с извлечением ликвора до давления 50 мм. Если спинномозговое давление превышает 200 мм, назначают также дегидратационную терапию. Извлечение ликвора с помощью спинномозгового прокола повторяют каждые 12 часов до тех пор, пока больной не придет в сознание и давление ликвора не станет нормальным.

На материале Н. П. Баженова при сотрясениях и ушибах головного мозга систематическое выведение ликвора в количестве 5—20 мл каждый раз давало значительное снижение давления, приближающегося к нормальному. Однако это снижение оказывалось кратковременным, и к следующей пункции, производимой через 1—2—3 суток, спинномозговое давление вновь достигало высоких цифр. Лишь в дальнейшем на протяжении 10—20 суток устанавливалась тенденция к постепенному снижению давления с приближением к норме. В 10% случаев при лечении пункциями снижения давления вообще не наступало, а в отдельных случаях после пункции отмечалось даже нарастание спинномозгового давления в результате реактивной гиперсекреции ликвора. Лучший эффект имел место при сочетании лечения пункциями с дегидратационной терапией.

При получении прозрачного и бесцветного ликвора мы ограничиваемся диагностической пункцией и извлечением 3—4 мл жидкости, а при наличии примеси крови в случаях, где отсутствуют грубые стволовые или дислокационные симптомы, извлекаем 10—20 мл спинномозговой жидкости. При соответствующих показаниях мы повторяем разгрузочную пункцию через 3—4 дня. Подобная тактика, по нашим наблюдениям, является эффективной. Благоприятный терапевтический эффект в результате спинномозговой пункции наблюдался, как правило, даже тогда, когда больные отмечали временное субъективное ухудшение.

Следует учесть замечания Денди и Закса о том, что в тяжелых случаях массивные извлечения спинномозговой жидкости могут способствовать ущемлению миндалин в большой затылочной дыре со сдавлением нижних отделов продолговатого мозга или увеличению тенториального ущемления.

С. Г. Зограбян при острой закрытой черепно-мозговой травме и ликворной гипертензии рекомендует производить от одной до 4 спинномозговых пункций через 2—4 дня с извлечением небольших количеств спинномозговой жидкости (2—3 мл). Он рекомендует положение на спине в течение 4 — 5 часов после пункции, считая, что при этом спинномозговая жидкость будет медленно пропотевать через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке из субарахноидального пространства в эпидуральную клетчатку и мягкие ткани спины. По его наблюдениям (53 больных), этот «временный дренаж подпаутинного пространства» обеспечивает стойкое снижение внутричерепного давления в течение продолжительного времени и постоянное выведение из ликворной системы продуктов распада и крови.

Ряд авторов писал о бесцельности лечебных разгрузочных пункций при острой черепно-мозговой травме, так как лечебный эффект оказывается кратковременным, а в некоторых случаях они ведут к ухудшению состояния больных.

В детском возрасте показания к диагностической, а тем более к лечебной спинальной пункции при черепно-мозговой травме резко ограничены только самыми необходимыми случаями.

Adblock
detector