Эпидуральные гематомы, расположенные в задней черепной ямке

Ле-Конт и Апфельбах при изучении патологической анатомии 540 случаев пере­ломов черепа в 104 нашли эпидуральные гематомы, объем которых был доста­точен для того, чтобы вызвать компрессию мозга. Из этих 104 гематом 8 лока­лизовались в задней черепной ямке. При анализе 507 секционных случаев переломов черепа Вансе выявил 61 экстрадуральную гематому, из кото­рых 4 локализовались в задней черепной ямке. Согласно Леммену и Шнейдеру, эпидуральные гематомы в задней черепной ямке составляют лишь 0,5% всех эпидуральных гематом.

Беллер и Пейзер сообщили о 3 больных с эпидураль­ными гематомами в задней черепной ямке, из которых один выздоровел после операции удаления гематомы, во время которой разрывы твердой мозговой оболочки над поперечным синусом были коагулированы и закрыты фибриновой губкой. Остальные двое больных погибли без операции. Литературный обзор авторов включает 13 успешно оперированных больных с эпидуральными гема­томами задней черепной ямки.

Кэмпбелл, Уитфилд и Гринвуд проанализировали приведенные в литературе 23 случая и 4 собственных наблю­дения, где операция проводилась по поводу эпидуральных гематом задней черепной ямки. Авторы установили основные принципы диагностики этого осложнения.

Из 4 больных, оперированных авторами, 3 выздоровели. Наличие травмы черепа в анамнезе, быстрое нарастание симптомов повышения внутричереп­ного давления в сочетании с большей или меньшей степенью выраженности мозжечковых симптомов и явлений сдавления ствола., выявление на рентге­нограммах перелома чешуи затылочной кости или расхождения швов в этой области характерны для этого осложнения. Источником кровотечения могут быть задние ветви оболочечной артерии, поврежденной при переломе заты­лочной кости, или надрывы стенки синуса.

Кэмпбелл, Уитфилд и Гринвуд делят свои наблюдения на две группы:

1. Течение заболевания в острых случаях (6 наблюдений) характеризуется сопороз­ным состоянием с нарушением дыхания с момента травмы до смертельного исхода, который наступает через 12—14 часов после травмы. Двое больных этой группы, оперированных через 12 часов после травмы, выздоровели.

2. Течение заболевания в подострых случаях (21 больной) характеризуется наличием светлого промежутка длительностью от ¹/₂ часа до 11 дней и прогрессированием синд­рома повышения внутричерепного давления. Светлый промежуток наблюдался у 20 боль­ных. У 10 больных рентгенологически был выявлен перелом затылочной кости, у 7 рентге­нография черепа не была произведена. У 2 больных диагностика была подтверждена вентрикулографией. В ряде случаев не удавалось выявить четких неврологических симптомов поражения задней черепной ямки и больные внезапно погибали. В ряде случаев гематомы располагались выше и ниже поперечного синуса (супра- и субтенториально).

Наложение диагностических фрезевых отверстий дает возможность и определенность установить гематому затылочной области. В случаях с дли­тельным течением диагностика может быть подтверждена вентрикулографией.

Леммен и Шнейдер, сообщая о 3 случаях выздоровления после операции удаления экстрадурально расположенных сгустков крови из задней черепной ямки, подчеркивают трудности диагностики этих гематом, особенно при нали­чии симптомов одновременных супратенториальных повреждений или если сопутствующая ликворея через ухо задерживает проявление повышающегося внутричерепного давления.

Эпидуральные гематомы, располагающиеся в области проекции мозжечка при трещине затылочной кости, вызывают симптоматику сдавления ствола на уровне задней черепной ямки и ущемление миндалин в большом затылочном отверстии в связи с отеком мозжечка. Это осложнение требует неотложной операции, заключающейся в резекции чешуй затылочной кости и иногда зад­ней дужки атланта.

Следует отметить, что если после удаления гематомы состояние больного на операционном столе не стало удовлетворительным и имеются выраженные стволовые симптомы, целесообразно широко раскрыть твердую мозговую оболочку над полушариями мозжечка и в области большой затылочной цис­терны с целью уменьшения давления в задней черепной ямке, вызванного отеком мозжечка и ствола, гиперсекрецией ликвора, а иногда и сопутствую­щим геморрагическим размягчением мозжечковой ткани.

Иногда при эпидуральных гематомах задней черепной ямки наблюдается затяжное течение заболевания, протекающего по типу затруднения ликвороциркуляции.

В случае, описанном Бэконом, у 27-летнего рабочего после падения с лестницы была временная потеря сознания, а затем появилась головная боль, головокру­жение и тошнота, которые держались в течение нескольких дней. При обследовании на 11-й день после травмы были выявлены застойные соски зрительных нервов, нистагм, паралич мягкого неба слева и нарушение координации в левых конечностях. Была заподозрена эпидуральная гематома в задней черепной ямке. При операции обнаружена трещина затылочной кости, под ней сгусток крови 2,5 см толщиной и разрыв твердой мозговой оболочки без повреждения мозжечка. Очевидно, кровотечение происходило из сосудов разорванной твердой мозговой оболочки. После операции больной поправился.

Крюгер описал 34-летнего больного, у которого при наличии трещин в левой половине затылочной кости после травмы, полученной при падении с мотоцикла, не было ни потери сознания, ни рвоты, ни других симптомов поражения центральной нерв­ной системы. На следующий день появились резкие боли в затылочной области и рвота, при этом было выявлено снижение тонуса в конечностях и адиадохокинез, более выраженный слева. На протяжении ближайших дней — нарастание боли затылочной области, рвоты, увеличение адиадохокинеза слева. Люмбальная пункция выявила прозрачный ликвор. Через неделю после травмы появились начальные застойные соски зрительных нервов. Через 13 дней после травмы в левой затылочной области было наложено фрезевое отверстие и най­дена большая эпидуральная гематома толщиной 3 — 4 см, расположенная в левой половине задней черепной ямки. После удаления гематомы больной выздоровел.

Каутский и Шредер сообщили о больном, у которого эпидуральная гематама в области мозжечка не была диагностирована на протяжении 6 недель и больной скончался. Эти авторы указывают, что следует помнить о возможности подострого течения эпидуральных гематом в задней черепной ямке.