Кокцигодиния

Кокцигодиния (coccygodynia, syn. coccygalgia) — копчиковая боль или боль в копчике и копчиковой области — впервые описана в 1859 году J. Simpson. Встречается чаще у женщин, особенно среднего и пожилого возраста (преклимактерический период, менопауза). У женщин копчик более выпрямлен и отстоит кзади, тогда как у мужчин он подогнут кпереди и скрыт в глубине тканей между ягодицами, а значит и менее подвержен травматизации.

Кокцигодиния обычно связана с травмой (однократной — падение или ушиб, роды при узком тазе и инструментальном родоразрешении, или многократной, часто незначительной — верховая езда, езда на велосипеде, мотоцикле и т. п., особенно по неровной дороге), воспалительными заболеваниями органов малого таза и костей таза (простатит, параметрит, парапроктит, остеомиелит, периостит, миозит), а также поражениями при полиартрите и нарушениями обмена веществ (подагра), которые сопровождаются отложением солей и развитием невритов. Прямая травма копчика нередко сопровождается его переломом или вывихом, разрывом связочного аппарата, образованием гематомы, повреждением нервных корешков и конечной нити (filiumterminale), образующих конский хвост. W. L. Cooper указал на длительное сидение у телевизора как на возможную причину кокцигодинии (televisionbottom). Вероятно, длительное сидение в любых условиях может привести к болевым ощущениям в пояснично-крестцовом отделе и области копчика.

При таком разнообразии причинных или провоцирующих факторов далеко не всегда удается установить, что привело к развитию кокцигодинии. Поэтому и здесь выделяют идиопатическую (функциональную) форму, или форму без органического субстрата, и вторичную форму (с органическим субстратом). Не все согласны с этой, пусть неполной, но простой и удобной для практики классификацией. Ряд зарубежных авторов предлагали выделять до 20 форм кокцигодинии; естественно, что столь громоздкие классификации широкого применения не нашли.

Клинически кокцигодинию можно охарактеризовать как комплекс болевых ощущений в области копчика, крестца и ягодичных мышц. Боли беспокоят при сидении, лежании на спине, перемене положения; при стоянии или ходьбе они стихают или исчезают полностью. Больные чувствительны к перемене погоды, нейро- и психогенным воздействиям, провоцирующим или усиливающим боли.

Больные по-разному реагируют на боли в области копчика и крестца. Одни стараются их не замечать, словно свыкаются с ними, другие же, составляющие группу «тяжелых» больных, наоборот, постоянно жалуются на боли и обращаются к врачам разных специальностей. Это так называемое хождение по врачам не есть симуляция, хотя и может содержать определенный элемент аггравации. Нам представляется, что в подобных ситуациях не последнюю роль играют неполноценное обследование больных и неполное использование врачебных возможностей для оказания им помощи. Кокцигодиния не раз ставила в тупик даже опытных врачей, но это не значит, что из тупика нет выхода. В каждом подобном, зачастую трудном случае требуется дифференцированный подход и вдумчивая, упорная терапия.

При обследовании важно терпеливо и полно собрать анамнез, выслушать жалобы больного, нередко многочисленные, стремясь выявить причину заболевания. При пальпации удается определить болезненность крестца и копчика как при ощупывании со стороны кожных покровов, так и из просвета прямой кишки. Нередко уже _при таком исследовании можно выявить перелом, смещение или утолщение копчика. Обязательна рентгенография крестцово-копчиковой области в двух проекциях. Прежде, чем поставить диагноз идиопатической кокцигодинии, необходимо убедиться, что она _не имеет под собой органической основы, на которую и должно быть направлено лечение.

За последние годы мы наблюдали трех женщин в возрасте от 38 до 56 лет и мужчину 57 лет, страдавших кокцигодинией. У всех женщин в анамнезе — травма, причем у одной из них кроме травмы заболеванию предшествовала операция по поводу нагноения эпителиального копчикового хода. У мужчины причина болей после всестороннего обследования не была установлена. Надо полагать, что это была идиопатическая форма кокцигодинии.

Больная Б., 38 лет, служащая, поступила в клинику с жалобами на боли в области копчика. Больной считает себя около двух недель. За месяц до поступления упала на катке и ушибла область копчика. Острые боли прошли, но чувство давления в межъягодичной борозде сохранялось. При обследовании обнаружен эпителиальный копчиковый ход в стадии нагноения, который был иссечен на вторые сутки после поступления больной в клинику. Рана зажила вторичным натяжением. Через три недели выписана домой в удовлетворительном состоянии с небольшой чистой гранулирующей раной в межъягодичной области. Амбулаторное лечение длилось еще две недели, после чего Б. приступила к работе; чувствовала себя хорошо, жалоб не предъявляла.

Спустя три месяца обратилась в поликлинику с жалобами на боли в области копчика, усиливающиеся при длительном сидении и ухудшением погоды. При обследовании: послеоперационный рубец мягкий, умеренно болезненный, болезненность в районе копчика при надавливании в области рубца и при пальцевом исследовании через задний проход.

После курса электрофореза с новокаином на область копчика и двух спирт-новокаиновых блокад боли прошли. Осмотрена через год: чувствует себя вполпе удовлетворительно, но при длительном сидении отмечает неопределенные «неудобства», чего не было до операции. Больной рекомендованы тепловые процедуры и санаторно-курортное лечение в Кемери или Балдоне.

Анализируя этот случай, можно предположить, что кокцигодиния возникла после ушиба копчика (падение на катке) и дополнительной операционной травмы (иссечение эпителиального копчикового хода), приведшей к сдавлению нервных окончаний в послеоперационном рубце.

В заключение можно добавить, что комплексная терапия (спирт-новокаиновые блокады, электрофорез с новокаином, диадинамик, токи УВЧ и санаторно-курортное лечение), как правило, избавляют больных от страдания. При наличии рубцов после травм или операций в области копчика положительный эффект дают электрофорез с лидазой, внутримышечное введение экстракта алоэ, аппликации гепариновой мази, грязелечение на курортах в Евпатории, Трускавце, Кемери, Балдоне и др.

Если комплексная консервативная терапия оказалась безуспешной, а боли в области копчика упорно тревожат больных, прибегают к хирургическому лечению — удалению копчика, дающему стойкое излечение. Нам ни разу не пришлось применить эту крайнюю меру. Другие, более сложные хирургические вмешательства: резекция (удаление) копчикового или пресакрального сплетений, двустороннее рассечение копчикового сплетения никто, кроме самих авторов этих операций, не применял. Мы думаем, что комплекс консервативных методов лечения в подавляющем большинстве случаев вполне достаточен для оказания помощи этим больным.