Перидуральная анестезия дикаином

В хирургическом отделении Ташкентской железнодорожной больницы перидуральная анестезия дикаином стала применяться с июля 1948 г. 13 таких анестезий было проведено при следующих операциях: резекция желудка (2), холецистэктомия (2), торакотомия (1), грыжесечение (3), аппендэктомия (4), нефрэктомия (1).

С сентября 1948 г. по 15/XII 1952 г. перидуральная анестезия дикаином была применена еще у 480 больных, подвергшихся различным операциям. У 5 больных анестезия не наступила, что было связано с неправильной техникой ее производства. Среди 475 больных, оперированных под этой анестезией, мужчин было 300, женщин 175. Возраст больных был от 14 до 83 лет. В более раннем возрасте применять пери- дуральную анестезию не приходилось. Ташинский применял перидуральную анестезию у больных в возрасте от 10 до 15 лет 4 раза. Противопоказанием к перидуральной анестезии Салханян и Малхосян считают детский возраст.

По данным Сент-Умерова, абсолютных возрастных противопоказаний к перидуральной анестезии нет.

Для анестезии применяют чаще раствор дикаина в разведении 3:1000 с добавлением адреналина и даже 0,4% раствор дикаина. Перед анестезией больные получали пантопон или морфин с камфорой; эфедрин вводили не всегда. Мы применяли 0,3% раствор дикаина с адреналином в количестве от 15 до 45 мл в зависимости от состояния больного и длительности оперативного вмешательства. Практика показала, что раствор дикаина с давностью приготовления от одних суток и выше не теряет анестезирующих свойств и дает такую же анестезию, как и свежеприготовленный раствор. Мнение о необходимости применять при перидуральной анестезии только свежеприготовленные растворы дикаина, повидимому, следует пересмотреть.

У большинства больных перидуральная анестезия производилась в обычном для спинальной пункции сидячем положении, реже — при лежачем положении на правом боку. Сидячее положение больного более удобно для производства анестезии, но для ряда больных оно утомительно. Поэтому после введения иглы в перидуральное пространство некоторых больных осторожно переводили в горизонтальное положение для продолжения фракционного введения раствора дикаина.

Пункция перидурального пространства по средней линии между остистыми отростками позвоночника лучше ориентирует вход в перидуральное пространство, чем паравертебральный доступ.

Для определения перидурального пространства способ непрямой с предварительной пункцией субарахноидального пространства должен быть оставлен. Пункция перидурального пространства технически проста; перфорация твердой мозговой оболочки производится только случайно.

Для определения нахождения иглы в перидуральном пространстве существует ряд проб. При проведении иглы между остистыми отростками внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки говорит о том, что игла попала в перидуральное пространство. Отсутствие выделения спинномозговой жидкости через иглу и при аспирации шприцем указывает на расположение иглы в перидуральном пространстве. Прекращение сопротивления поршня шприца, содержащего жидкость или воздух в момент проведения иглы, также свидетельствует о том, что игла находится в перидуральном пространстве. Предложенный «симптом капельки» и водные манометры для определения перидурального пространства основаны на наличии отрицательного давления в перидуральном пространстве. Однако самым точным показателем нахождения иглы в перидуральном пространстве является отсутствие спинномозговой анестезии после введения первой пробной фракции анестезирующего раствора.

Из остальных проб для определения перидурального пространства наиболее точной, по нашим данным, следует считать пробу на отсутствие сопротивления поршня шприца при введении физиологического раствора в момент продвижения иглы. Из проб, связанных с отрицательным давлением в перидуральном пространстве, мы испытали пробу с водным манометром у 273 больных. У 14 больных этой группы манометр не показал отрицательного давления при точном нахождении иглы в перидуральном пространстве. У двух в игле оказались кусочки тканей, закрывающие просвет иглы.

На 480 пункций перидурального пространства различные хирурги нашего отделения, осваивавшие технику анестезии, случайный прокол твердой мозговой оболочки отметили 22 раза (в 4,5%). При этом только у одной больной анестезия была произведена при повторной пункции перидурального пространства. У всех остальных больных после оттягивания иглы назад — до перидурального пространства — анестезия была произведена без всяких осложнений.

По данным других авторов, случайный прокол твердой мозговой оболочки имел место в 1—7% случаев.

Для введения раствора дикаина перидуральное пространство пунктировали на уровне от V грудного до V поясничного позвонка. У большинства больных (69,7%) местом введения раствора дикаина был нижний отдел грудной части позвоночника, который давал достаточную анестезию для операций брюшной и грудной полости. Пунктировать перидуральное пространство выше нет оснований, так как это осложняет простую технику анестезии.

Расстояние от кожи до перидурального пространства у наших больных колебалось от 2,5 до 8 см. У большинства из них во всех отделах позвоночника это расстояние равнялось 4 см.

У оперированных больных под перидуральной анестезией измеряли- пульс, дыхание, артериальное давление. Исследование крови производили как до, так и после анестезии, во время и по окончании операции.

Непосредственно после анестезии у 134 (30,5%) больных из 440 пульс оставался без изменений. Учащение пульса отмечалось у 243 человек (55,2%).

Ритм дыхания оставался без изменений у 318 (79,5%) больных из 400. Учащение ритма дыхания наблюдалось у 73 (18,2%) больных.

Артериальное давление после анестезии оставалось без изменений у 147 (33%) больных из 447, повышалось у 166 (37%) больных, в том числе на 10—25 мм ртутного столба у 126 больных, на 30—50 мм у 17 больных. Понижение артериального давления было отмечено у 134 больных (30%): на 10—25 мм у 93 и на 30—50 мм у 41. После применения эфедрина артериальное давление выравнивалось, доходило до исходного, а у ряда больных к концу операции повышалось.

В зависимости от уровня введения в перидуральное пространство раствора дикаина, артериальное давление у 147 больных изменялось следующим образом. В среднем грудном отделе позвоночника (V—VIII позвонки) оставалось без изменений у 26 больных из 147, повысилось у 67 и понизилось у 54. При введении раствора дикаина в нижнем грудном отделе позвоночника (IX—XII позвонки) давление оставалось без изменений у 53 больных из 243, повысилось у 99 и понизилось у 91.

После введения раствора дикаина в поясничном отделе позвоночника артериальное давление осталось без изменения у 4 больных из 36, повысилось у 24 и понизилось у 8 больных. Таким образом, при введении раствора дикаина в перидуральное пространство на уровне от V грудного до V поясничного позвонка артериальное давление изменялось у 80,5% больных (343 человека) и оставалось без изменения у 19,5% (85 человек). Изменение артериального давления происходило чаще (190 больных) в сторону повышения, чем понижения (153 больных).

Исследование крови у 100 больных после перидуральной анестезин показало, что изменений со стороны гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и РОЭ, а также в лейкоцитарной формуле не происходит.

Продолжительность перидуральной анестезии колебалась от 2 до 8 часов. В зависимости от количества раствора дикаина, введенного в перидуральное пространство, продолжительность анестезии была следующая: при введении 15 мл — от 2 до 5 часов, при введении 20 мл — от 2 до 7 часов и при введении 25 мл — от 2 до 8 часов.

Длительность операций до часа была у 120 больных, до 2 часов у 141 больного, до 3 часов у 153 больных и от 3 до 5 часов у 44 больных.

Перидуральная анестезия дикаином дает возможность проводить самые продолжительные операции и благодаря своей длительности обеспечивает покой больным и после операций. Это обстоятельство имеет особое значение при необходимости транспортировать больных.

При введении раствора дикаина в перидуральное пространство между поясничными позвонками верхняя граница анестезии у отдельных больных доходила до ключицы и уровня III ребра. Чаще она была на линии сосков, реберной дуги и линии пупка. Нижняя граница анестезии колебалась от средней трети бедра и до подошвы.

При введении раствора дикаина в перидуральное пространство между IX и XII грудным позвонком верхняя граница анестезии у огромного большинства больных находилась на ключице, на уровне II и III ребра и на линии сосков. Нижняя граница у ряда больных доходила до подошвы, но у большинства была на уровне колена и средней трети голени.

При введении раствора дикаина в перидуральное пространство между V и VIII грудным позвонком верхняя граница анестезии располагалась от ключицы до линии сосков, а нижняя колебалась от средней трети бедра до нижней трети голени.

Из непосредственных осложнений после перидуральной анестезии отмечалось: у трех больных коллапс и у одной больной паралич межреберной мускулатуры. У незначительного количества больных имелась тошнота, рвота и головокружение Летальных исходов, связанных непосредственно с перидуральной анестезией дикаином, после наших операций не было.

Перидуральная анестезия дикаином наступала через 20—30 минут после введения раствора. Это обстоятельство мы относим к недостаткам анестезии. Однако следует отметить, что каждый метод обезболивания требует затраты известного количества времени. В частности, местная анестезия отнимает у хирурга значительно больше времени, чем перидуральная.

У 6 больных возникла необходимость в добавлении местной анестезии; 2 больным был добавлен эфирный наркоз. У одного больного после первого введения раствора дикаина в количестве 5 мл наступила спинномозговая анестезия при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки.

При операциях на желудке потягивание за желудок у больных вызывало жалобы на боль. Для их устранения к малому сальнику подводили отгораживающий тампон, смоченный раствором новокаина. После этого боли исчезали, и больные, получив питательную смесь С. И. Спасокукоцкого, довольно часто впадали в дремотное состояние.

Больше чем у половины больных (58,2%) артериальное давление при операциях под перидуральной анестезией дикаином не снижалось. Аналогичные показатели отмечены у Тошинского.

В послеоперационном периоде у одной больной отмечались головные боли. У одной больной на 6-й день после операции наступила задержка мочеиспускания, которая продолжалась в течение 5 дней. Послеоперационные легочные осложнения нельзя было поставить в связь с перидуральной анестезией.

Повторные перидуральные анестезии дикаином больные переносят хорошо, что мы отмечали у 5 больных.

При неотложных операциях перидуральная анестезия дикаином была нами применена у 57 больных при следующих операциях: резекции желудка по поводу перфоративных и кровоточащих язв—10 раз, ушивании перфоративных язв — 2 раза, операциях по поводу кишечной непроходимости — 30 раз, холецистэктомиях (по поводу острого холецистита) — 10 раз и при прочих срочных лапаротомиях — 5 раз.

Можно сказать, что при правильной технике перидуральная анестезия безопасна и эффективна.

Adblock
detector