Обезболивание при эндоскопии, эзофагоскопии и бронхоскопии

Эндоскопия — осмотр внутренней поверхности полого органа. Этот лечебно-диагностический метод исследования является довольно сложной манипуляцией как для больного, так и для того, кто ее проводит. Сложность проведения эндоскопии обусловливается трудностями анатомического характера, которые возникают на пути прохождения инструмента. Всякое прикосновение к мягкому небу, дужкам, глотке любым твердым предметом вызывает рефлекторное рвотное движение. Поэтому нет никакого сомнения, что успешное выполнение эндоскопии, в частности эзофагоскопии и бронхоскопии, зависит от качества и техники обезболивания. В настоящее время существует два основных способа обезболивания при эндоскопических исследованиях: местная анестезия кокаином или дикаином и общее обезболивание.

Местное обезболивание обладает рядом недостатков. Анестезия слизистой уничтожает лишь поверхностную боль, тогда как ощущение от введения металлического тубуса гораздо сложнее и снятие болей здесь не является основным фактором. Наиболее тягостны ощущения от пребывания самого инструмента в верхнем отделе пищеварительного тракта при эзофагоскопии. При этом смазывание слизистой или орошение ее анестезирующими веществами не оказывают никакого влияния. Даже в самых опытных руках введение эндоскопической трубки под местным обезболиванием является тяжелым испытанием для больного. При этом осмотру могут быть доступны только нижнедолевые и среднедолевые бронхи, попытка же просмотреть просветы верхнедолевых бронхов не представляется возможной. Поиски путей улучшения обезболивания при эндоскопических исследованиях привели к применению общего обезболивания. В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом при бронхоэзофагоскопии внедряется современный эндотрахеальный или внутривенный наркоз с применением мышечных релаксантов. Большинство авторов пришли к выводу, что при сложных эндоскопических исследованиях наркоз с искусственной вентиляцией легких имеет ряд несомненных преимуществ перед местной анестезией. В настоящее время существуют различные схемы проведения наркоза при эндоскопии, но из них можно выделить два основных направления.

1.  Однократное применение небольших доз релаксантов только на момент проведения эндоскопического инструмента или интубационной трубки через голосовую щель. При этом методе дыхание больного выключается на 3—4 минуты. Исследование проводится под внутривенным наркозом с самостоятельным дыханием.

2.  Применение внутривенного барбитурового наркоза с фракционным введением мышечных релаксантов на протяжении всего исследования с искусственным дыханием в условиях апноэ.

Вне зависимости от схем обезболивания остается общее положение: наркоз должен быть поверхностным, мышечное расслабление достигается курареподобными препаратами короткого действия, должны быть обеспечены условия для нормального газообмена. Внутривенный барбитуровый наркоз с искусственной вентиляцией на протяжении всего исследования проводится в следующей последовательности: сестра-анестезист, участвующая в эндоскопии, готовит необходимый инструментарий, накрывает стерильный стол, во всем помогает эндоскописту и врачу, ответственному за проведение обезболивания. Вечером, накануне эндоскопии, больному дается внутрь 0,1—0,2 люминала или барбамила.

Утром в день исследования запрещается прием пищи и жидкости. За 30—40 минут до эндоскопии производится внутримышечная инъекция 1 мл 0,1% раствора промедола. Больному объясняют, что у него будет хороший сон, а после исследования — быстрое пробуждение. В операционной больной укладывается на спину. В течение 5 минут через маску наркозного аппарата ему дается кислород. Налаживается капельное внутривенное введение физиологического раствора с глюкозой в вену локтевого сгиба. Через эту систему вводится 2% раствор тиопентала-натрия или гексенала до наступления сна с исчезновением рефлексов. Дозировка строго индивидуальная (в среднем от 10 до 30 мл раствора). Затем в ту же иглу вводится один из релаксантов короткого действия (дитилин, листенон) в дозе 5—8 мл. Наступает релаксация мускулатуры. Для проведения эзофагоскопии трахея интубируется наиболее плотной интубационной трубкой. Далее приступают к искусственной вентиляции легких мешком наркозного аппарата. В пищевод вводится эзофагоскоп. В условиях наркоза и расслабления мышц введение эндоскопической трубки не представляет никаких трудностей. Создавшаяся спокойная обстановка позволяет врачу правильно ориентироваться во всех патологических состояниях пищевода и проводить самое тщательное исследование внутренней поверхности органа.

Бронхоскопия производится с целью уточнения диагноза, определения объема хирургического вмешательства на легких. Иногда ее проводят с лечебной целью. Бронхоскопия производится анестезиологом для удаления инородных тел, пробок из вязкой мокроты, слизи, крови и т. д.

Успех и безопасность бронхоскопии зависят от создания достаточного газообмена в течение всего периода исследования. С этой целью лучше использовать бронхоскопы, дающие возможность производить искусственное дыхание. К таким приборам относится бронхоскоп Фриделя. Смотровое окно этого бронхоскопа герметично закрывается подвижной планкой с окуляром. Через специальный Патрубок бронхоскоп соединяется с аппаратом для проведения искусственного дыхания.

В условиях внутривенного наркоза и релаксации мышц с помощью ларингоскопа в голосовую щель вводится тубус бронхоскопа. Когда прибор проходит голосовые связки, его устанавливают в нужном направлении и под контролем зрения продвигают в необходимый бронх. Искусственная вентиляция легких начинается с момента введения трубки в трахею.

Если голосовые связки неплотно охватывают ствол бронхоскопа и нет герметизма, нужного для выполнения искусственной вентиляции, то производится тампонада глотки и полости рта бинтом.

Если по каким-то причинам не удается ввести бронхоскоп, тогда производится насыщение больного кислородом через маску, затем еще раз внутривенно вводится мышечный релаксант. После этого, как правило, представляется возможность свободно ввести бронхоскоп в дыхательные пути.

Создаются благоприятные условия, позволяющие врачу правильно ориентироваться в состоянии трахеи и бронхиального дерева. Вследствие расслабления мышц бронхи расширены и тубус можно продвинуть глубже для осмотра долевых бронхов.

Как правило, однократного введения барбитурата и релаксанта для производства эндоскопии бывает недостаточно. По прекращении действия этих средств по ходу исследования дробными дозами вводится 2—2,5 мл мышечного релаксанта и по 4—5 мл барбитурата фракционно или капельно в зависимости от состояния больного. Таким образом, создаются все условия для визуального обследования, взятия ткани для биопсии и смыва из бронхиального дерева.

Дозировка вводимых препаратов строго индивидуальна. Глубина наркоза должна соответствовать стадии IIIi. В процессе исследования выделения из бронхов аспирируются по мере надобности.

По окончании исследования, убедившись в том, что дыхание больного самостоятельное, полноценное, бронхоскоп извлекается. Сразу же после удаления трубки возникает активный кашлевый рефлекс и выделение мокроты. После этого больному несколько минут дают дышать кислородом через маску.

Adblock
detector